王菲菲（焦煤集团古交矿区总医院山西古交030200）
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）31-0223-02
【关键词】重型颅脑损伤临床观察护理体会
重型颅脑损伤是常见急诊病，具有病情重、并发症多、死亡率高的特点，本文总结了6年来我科共收住122例重型颅脑损伤患者的临床观察及护理体会，现报告如下：
1临床资料
我科自2005年1月～2011年1月共收治颅脑损伤患者122例。男性118例，女性4例，年龄8～70岁。其中72例行手术治疗，45例行非手术治疗，5例行再次手术治疗。
2临床观察
2.1意识状态的观察常用格拉斯哥昏迷计分法（GCS）即对病人睁眼、言语和运动三方面的反应进行计分。总分表示意识障碍的程度，分值越低意识障碍越严重。临床上将意识状态分为四级即清醒、嗜睡、朦胧、昏迷。清醒是指各种生理反射存在，对外界刺激反应正常，能正确回答问题；嗜睡是指持续性的病理睡眠状态，可被轻度的刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；朦胧是指病人轻度意识障碍，对外界刺激反应迟钝，角膜反射吞咽反射存在，能主动变换体位，对检查不配合并不能正确回答问题；昏迷可分为三度：轻度、中度、重度。轻度是指深反射存在意识迟钝并不能正确回答问题，中度昏迷是指意识大部分丧失对各种深浅反射均消失但是角膜和吞咽反射存在；深度昏迷是指对各种刺激、反射均无反应且四肢肌张力消失或极度增强。
2.2瞳孔的观察瞳孔变化是颅脑损伤患者病情变化的主要体征之一，对病情较重者应15～30分钟观察一次。正常瞳孔呈圆形，直径2～3mm，等大、等圆，位置居中，直接和间接光反均灵敏。如出现两例瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反射迟钝或消失则是有脑受压及脑疝；双侧瞳孔大小多变、不等大，对光反射迟钝为脑干损伤特征；双侧瞳孔突然散大固定，对光反射消失，为临终前表现。
2.3生命体征的观察每15～30min测量呼吸、脉搏、血压。密切观察患者的呼吸节律、深浅、有无呼吸暂停现象。发现患者出现呼吸深而慢，脉搏缓慢、血压升高多提示颅内压升高或脑疝；如出现呼吸频率不规则、深浅不一，常提示呼吸中枢受压。
2.4肢体活动的观察应15～30min观察一次肢体活动情况：有无自主活动是否对称，有无偏瘫、癫痫以及癫痫程度。
2.5头痛、呕吐的观察剧烈头疼、频繁呕吐，常为急性颅内压增高的表现，应警惕脑疝的发生。
3护理体会
3.1卧位重型颅脑损伤如无休克，应采取头高卧位，将床头抬高15～30cm，有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿和脑肿胀，
3.2呼吸道的护理重型颅脑损伤患者处于昏迷期，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，气管内分泌物增多，易造成气管堵塞而窒息。因此气管切开是抢救生命的主要治疗措施。要保持室温22℃左右，相对湿度50%～60%，限制探视，定时开窗通风，做好湿化气道和正确吸痰，湿化液用0.9%生理盐水250ml、糜蛋白酶8000U、地塞米松10mg、庆大霉素16万U气管内滴药或雾化吸入，每2～4h一次，每次滴2～3ml。吸痰时，动作要轻柔，插入深度适宜，应左右旋转边退边吸，一次吸痰不可超过15秒，每日至少2次用碘伏消毒气管切口处，保持喉垫清洁干燥，根据病情需要留取痰标本，依据培养结果合理运用抗生素。使用呼吸机的患者应每日更换呼吸机湿化灌内的灭菌水并及时倾倒积水瓶。
3.3脱水治疗的护理常用的药物有20%甘露醇用法是成人每次125～250ml，20～30min滴完并适当加入皮质激素。每6小时可重复使用。用药后观察尿量，严重心、肾功能不良或血压过低者，禁用脱水疗法，在急性期应限制液体及钠盐入量。每日输入量不超过1500～2000ml，以10%葡萄糖溶液为主，输入速度要慢而均匀，每分钟15～30滴左右以防脑水肿加重，最好选用输液泵控制总液量和滴速。
3.4冬眠疗法护理使用冬眠药物（常见冬眠1号即氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶）的基础上，进行物理降温；而停止冬眠降温治疗则必须先撤除物理降温，然后在停止冬眠药物，使自行降温，次序不可颠倒。冬眠期间不宜翻身或移动身体以防发生体位性低血压，体温亦不低于32～34℃。
3.5躁动的护理对于躁动的病人要加床档，设立专人看护。额叶的脑挫裂伤根据病情可适当给予镇静剂
3.6耳鼻漏的护理禁止挖耳、抠鼻、鼻腔冲洗、擤鼻；有鼻漏的禁止经鼻吸痰；勿用力排便，引起颅内压增高导致颅内感染；每日用蘸有0.5%碘伏棉签给予耳鼻漏护理2次。
3.7昏迷的护理保持呼吸道通畅给予吸痰；2～4h给予翻身，拍背一次，促使痰液的排出；对于舌后坠的病人可放置口咽通气管以改善呼吸道的通气；防止压疮发生，保持床单元整洁、舒适，保持皮肤的清洁。
3.8基础护理每日2次口腔护理，用3%过氧化氢溶液清洗保持口腔的清洁、湿润，维持其正常功能；每日2次0.5%的碘伏消毒尿道口，每周更换集尿袋2次，集尿袋不高于尿道口，每2周更换尿管1次，一周后行膀胱冲洗每日2次，防止泌尿系感染及结石。昏迷患者3天后给予置胃管鼻饲，鼻饲液温度为38～42℃。每次灌注量不超过200ml，间隔时间不少于2h；保持大便通畅，必要时给开塞露肛塞或肥皂水灌肠。
4总结
重型颅脑损伤患者的护理工作是一项长远而艰辛的护理工作，它不仅需要每一位护士具有高度的责任感，更需要有娴熟的护理技术及业务能力，还必须具备一定的护患沟通能力与技巧，只有踏踏实实的做好患者的常规护理工作才能防范并发症的发生，使患者早日康复，只有不断了解患者家属的心理，做好护患沟通工作才能使患者家属接受现实积极配合治疗与护理，使患者顺利康复。
参考文献
[1]江基尧，朱诚，罗其中.现代颅脑损伤学.第2版.上海:第二军医大学出版社，2004:406.
[2]蒋彩红.颅内压增高患者观察与护理体会.中外健康文摘，2010,7（29）:307.