论文摘要
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤,发生率居女性生殖道恶性肿瘤首位,居女性全身恶性肿瘤的第2位。目前,全世界每年新发病例约49.3万人,死亡27.4万人,其中约83%来自于发展中国家。我国每年新发病例约13万,死亡约6万人。近年来,宫颈癌的发病与治疗呈现以下几个新特点：（1）发病率呈增高趋势；（2）年轻患者的构成比逐渐升高；（3）早期患者术后生存率明显提高；（4）患者对术后生活质量的要求日益提高。经百余年的实践证明,手术是治疗宫颈癌的有效手段之一。由Wertheim提出的广泛性子宫切除术（radical hysterectomy,RH）加选择性盆腔淋巴结清扫术即Wertheim术式是当今宫颈癌广泛切除术的基本手术方式。20世纪40年代,Meigs将其改进形成Wertheim-Meigs手术,成为治疗宫颈癌的经典术式。经过不断发展与改进,该术式成为治疗临床分期为Ⅰa2-Ⅱa期宫颈癌的标准术式。然而,该术式因切除宫旁组织的范围较宽,术后常出现下尿道/膀胱、肛门/直肠及外阴/阴道等一系列盆腔器官功能障碍性并发症,严重影响患者（尤其是年轻女性）的生活质量。因此,如何兼顾手术彻底性与提高术后患者生活质量成为RH术发展中存在的关键难题,也是当今妇瘤界学者研究的热点。为实现这一技术改进,RH术式逐步趋向于保留器官生理功能阶段过渡。基于多篇文献报道及我们前期的研究结果---术中对盆腔自主神经（pelvic autonomic nerve, PAN）的损伤是导致上述术后并发症的主要原因,系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术（systematic nerve-sparing radical hysterectomy, SNSRH）遵循微创化、人性化的原则应运而生,并被国内外多数学者推崇。首次提出保留PAN手术理念的是日本妇科学者。1921年,日本学者冈林首先公开发表了神经保留技术。随后,这项新技术开始被日本妇科学者所熟悉。1961年,东京大学的Kobayashi改良了“冈林术式”,即切除主韧带上部血管部,保留下方神经部,但该术式仅在日本本土实施和推广。直到1988,Kobayashi的学生Sakamoto发表第一篇关于关于神经保留技术的英文论著,并称之为”东京术式”。此后该技术被世界各国学者所熟悉。1991年日本学者Yabuki Y首次将其命名为保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术（nerve-sparing radical hysterectomy, NSRH）。随着保留神经的方法与步骤改进与完善,该技术的最终目的旨在对PAN中的腹下神经（hypogastric nerve, HN）、盆腔内脏神经（pelvic splanchnic nerve,PSN）及下腹下神经丛（inferior hypogastric plexus, IHP）的各分支（膀胱/尿道支、直肠支及阴道支）进行系统性、全面性地保留,故系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术（systematic nerve-sparing radical hysterectomy, SNSRH）是对该术式的一种更为规范化的术语。关于该术式的研究主要集中于日本、德国、荷兰等国家,近年来的相关研究我国也取得一定进展。然而,由于该术式操作复杂、积累的病例数较少,故临床上难以推广。同时,因缺乏足够的基础研究理论依据,使之在技术上相对不够成熟,至今国内外尚未形成一个统一的术式标准。前期研究已证实RH术中损伤PAN的步骤主要为以下三个方面：（1）在贴近盆后壁切除骶子宫韧带（uterosacral ligament, USL）时损伤腹下神经及部分下腹下神经的近端；（2）靠近盆侧壁切除子宫主韧带（cardinal ligament,CL）时易切断盆腔内脏神经；（3）切除膀胱宫颈阴道韧带（vesico-cervical-vaginal ligament, VCVL）及阴道旁组织时损伤下腹下神经丛远端的膀胱神经支。基于上述的研究结果,目前关于SNSRH的基础解剖学研究,也主要围绕PAN的走行及与上述韧带之间的位置关系,其目的是术中对上述韧带中神经进行准确地识别、分离与保留,并切除足够的USL、CL、VCVL和阴道旁组织,即保证切除足够范围上述韧带的基础上,将PAN的损伤降至最小,减少术后并发症的发生率,改善患者术后生活质量。纵观国内外文献报道,关于PAN的走行及与宫颈周围韧带的位置关系研究表现为以下几个特点为：（1）研究对象不够全面：主要是CL和USL,而关于VCVL报道罕见,至今尚无阴道旁组织相关的文献报道；（2）研究方法相对局限：CL和USL主要是大体解剖学,病理组织学方法主要是HE染色法,免疫组化染色法相对少见；少数VCVL相关的文献报道中采用的方法均为尸体解剖学方法,组织病理学方法均为HE染色,无免疫组化染色法相关报道；（3）研究结果不够精确：大体解剖学方法仅对其中神经的走行进行粗略地观察,常用的HE染色只是观察了其中的大体组织学结构,不能对各成分加以准确而详细的定性与定量分析；（4）实验结论不一致：文献报道的CL及USL实验结论存在相互冲突现象；关于VCVL,部分学者认为神经走行于其深层背侧部,但仅是凭借术者经验或者通过电刺激VCVL时检测膀胱内压变化而推断,缺乏足够组织学依据,使得这些结论的说服力不够强。事实上,SNSRH术式是一项连续性的操作技术,主要包括CL、USL、VCVL及阴道旁组织的处理,术中任何一项步骤的操作的正确与否均直接关系到整个手术的成败。因此,我们有必要搞清楚神经在上述韧带中的分布与走行及与脉管之间的毗邻关系,最终目的是为SNSRH手术设计提供组织学依据,简化术式,并使其在临床上得以推广应用。前期工作中,我们已经对CL进行详细的病理组织学定性与定量,明确了CL的基本组织学结构及神经与脉管的分布特征,并初步设计了SNSRH术中CL处理方法。本课题属于SNSRH相关的系列课题之分支,研究对象为VCVL深层与阴道旁组织（VCVL浅层已行初步研究）,后续课题中也将对USL进行研究。最后,我们将结合这些实验结果,从病理组织学角度探讨宫颈周围立体环中神经与脉管等组织在三维空间上立体走行,为SNSRH术式的设计提供一系列全面、精确而详细的组织学依据,使SNSRH手术相对完善与简化,最终并走向规范化阶段。本次研究以VCVL深层和阴道旁组织为切入点。为了便于研究,我们提出阴道旁组织复合体（paracolpium complex, PC）的概念,对其进行简单解释如下：VCVL解剖学结构上分为浅层和深层,VCVL深层和阴道旁组织两者因解剖学位置关系毗邻,术中难以分离,故将其合成阴道旁组织复合体,将其作为一个整体一同加以研究。首先,我们对PC中精细显微结构成分进行详细地定性,解释各成分的主要生理功能及与RH术后并发症的病因之间的关系,阐明SNSRH术式中对该部分组织进行合理处理的必要性。在定性研究的基础上,借助于生物体视学方法对PC中的神经与脉管成分进行具体而精确地定量,明确各成分分布规律及相互之间的毗邻关系,为设计SNSRH术式中PC的处理步骤提供全面、准确的组织学依据。再者,基于前期CL和本次PC的研究结果,实验将CL和PC中神经与脉管的含量与配布特征加以简单对比,从组织学观点推断PAN在盆腔中的三维空间立体走行,初步设计临床上SNSRH合理的手术切除线。本研究分为三部分：（一）PC中精细显微组织结构成分的定性研究：（二）PC中神经与脉管成分的生物体视学定量分析；（三）PC与CL组织结构成分以及神经、脉管含量与分布特征的对比。第一部分：阴道旁组织复合体精细显微组织结构的定性研究[目的]观察阴道旁组织复合体中精细显微结构成分,了解其功能,解释其组织结构成分与RH术后并发症之间关系,为阐明这些并发症的发病机制提供组织学依据。[方法]收集广泛性子宫切除术后新鲜阴道旁组织复合体标本共28条,采用HE染色、多种特殊染色及免疫组化染色法对其精细显微结构成分进行定性研究。[结果]1、HE染色：PC中含有大量神经节细胞、神经束、血管、个别淋巴结及淋巴细胞积聚团,脂肪组织丰富。血管以中、小动静脉为主,可见丰富静脉窦及单层薄壁静脉。2、特殊染色：Masson’s三色改良染色法可见大量的呈深绿色胶原纤维,为PC中含量最多的维结缔组织,少量呈鲜红色平滑肌纤维,与胶原纤维交错存在；Gomori’s氨银法染色显示呈棕黑色网状纤维,数量明显少于胶原纤维,在该染色方法中,胶原纤维显示棕黄色；Unna地依红染色可见呈棕红色弹力纤维；Modified Loyes’染色法见神经纤维（轴索）成黄白色,髓鞘未见着色（阳性呈深蓝色）,证实其中的神经组织为无髓鞘的神经纤维。3、免疫组化染色：CD34抗体染色可见血管内皮细胞呈棕黄色,结合HE染色结果进一步证实PC含有动静脉血管；S100蛋白抗体结果显示神经组织呈棕黄色,结合HE染色结果及Modified Loyes’染色法结果再次提示PC中含有神经组织成分；TH（交感神经特异性抗体）和VIP抗体（副交感神经特异性抗体）结果阳性（棕黄色）,提示神经成分为交感神经和副交感神经；D2-40抗体染色可见PC中含有少量淋巴管成散在分布。[结论]一、阴道旁组织复合体中包含大量血管,以中、小动静脉为主,微静脉和微动脉多见。二、富含自主神经节及神经束,即交感和副交感神经组织；三、淋巴管散在分布,可见极少淋巴结或淋巴细胞聚团；四、纤维结缔组织以胶原纤维为主,其次为网状纤维,弹性纤维和平滑肌纤维量相对较少；五、富含脂肪组织。第二部分：阴道旁组织复合体中神经与脉管成分的定量分析[目的]探讨阴道旁组织复合体中自主神经的含量、分布规律及交感神经与副交感神经的比例,为系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术式的设计提供病理组织学依据。[方法]收集广泛性子宫切除术后新鲜阴道旁组织复合体标本共28条,以lcm为单位从近阴道侧自内向外将标本分为近、中及远三段,28条复合体共取得69个标本（其中近段28个,中段27个,远段14个）。HE染色、多种特殊染色及免疫组化方法对阴道旁组织复合体中神经和脉管组织染色,并进行图片拍摄后,采用Impro图像分析软件和生物体视学对其中神经与脉管成分进行定量,计算复合体总体及各段中神经与脉管的体积密度（volume density, Vv）,对比三段之间神经与脉管含量,同时比较各段内交感神经与副交感神经的体积密度。应用SPSS13.0统计软件进行分析,以P<0.05认为差异具有统计学意义。计量资料以均数±标准差（x±s）表示,PC近、中及远段各数据比较采用One-Way ANOVA方差分析,满足方差齐性的多重组间比较采用LSD （Least Signifficant Def fence）法,方差不齐多重组间比较采用DunnettT3法,各段内交感神经与副交感神经含量比较采用Paired-Samples T检验。[结果]1.阴道旁组织复合体内的交感神经体积密度（Vv）：1)交感神经在复合体总体中体积密度为（0.0246±0.0298）；2)近/中/远段交感神经体积密度分别为：（0.0391±0.0356）/（0.0075±0.0085）/（0.0284±0.0280）;3)交感神经含量在三段间存在显著差异（F=13.177,P=0.000）；近段大于中段,存在显著统计学差异（P=000）；远段大于中段,存在显著统计学差异（（p=0.047）；近／远段之间无显著统计学差异（p=0.641）；4）交感神经主要分布于阴道旁复合体近段和远段,中段最少。2.阴道旁组织复合体内的副交感神经体积密度（Vv）：1)副交感神经在复合体总体中体积密度为（0.0078±0.0108）；2)近/中/远段副交感神经体积密度分别为：（0.0083±0.0131）/（0.0071±0.0067）/（0.0083±0.0125）;3)复合体三段之间副交感神经体积密度无显著统计学差异（F=0.095,P=0.0910）;近段/中段（P=0.695）；远段/中段（P=0.739）；近段/远段（P=0.991）4)副交感神经在阴道旁组织复合体近段和远段存在增多的趋势,但差异不明显。3.阴道旁组织复合体总体及各段内交感与副交感神经比较（Vv）：1)各段内交感与副交感神经含量参照上文；2)总体/近段/远段内交感神经与副交感神经含量均存在显著统计学差异；3)总体交感大于副交感神经含量,存在显著统计学差异,（t=4.504,P=0.000）；4)近段交感大于副交感神经含量,存在显著统计学差异,（t=4.520,P=0.000）；5)远段交感大于副交感神经含量,存在显著统计学差异,（t=2.386,P=0.033）；6)中段无显著统计学差异（t=0.170,P=0.866）；7)交感神经与副交感神经总体体积密度比例为3.14:1。4.阴道旁组织复合体内血管体积密度（Vv）：1)血管在复合体总体中体积密度为（0.0948±0.0997）；2)近/中/远段血管体积密度分别为：（0.1280±0.1133）/（0.0458±0.0439）/（0.1230±0.1152）;3)三段之间血管体积密度存在显著差异（F=6.187,P=0.003）；近段大于中段,存在显著统计学差异（卫=0.002）；远段大于中段,存在显著统计学差异（p=0.014）；近段和远段之间无显著统计学差异（p=0.870）；4)血管主要分布于阴道旁复合体近段和远段,中段最少,其分布规律类似交感神经。5.阴道旁组织复合体内的淋巴管积密度（Vv）：1)淋巴管在复合体中总体积密度为（0.0024±0.0028）；2)近/中/远段淋巴管体积密度分别为：（0.0028±0.0039）/（0.0022±0.0028）/（0.0018±0.0015）；3)三段之间淋巴管体积密度无显著统计学差异（F=0.684,P=0.508）；近段/中段（P=0.419）；远段/中段（P=0.627）；近段/远段（P=0.276）；4)淋巴管在阴道旁复合体各段中分布无显著规律,呈散在分布。[结论]一、交感神经的分布：1)近段>中段（P=0.000）；2)远段>中段（P=0.000）；3)近段和远段之间无显著统计学差异（P=0.047夕；4）主要集中于复合体近段和远段,中段为少神经区。二、副交感神经的分布：1)近/中/远三段之间无显著统计学差异（P=0.0910）；2)近段和远段含量存在增多的趋势。三、交感/副交感神经比较：1)总体/近/远段中交感神经含量大于副交感神经,存在显著统计学差异（P=0.000/P=0.000/P=0.025）,2)中段无显著统计学差异（P=0.850）。四、血管的分布：1)近段>中段（p=0.002）；2)远段>中段（p=0.014）；3)近段和远段之间无显著统计学差异（p=0.870）；4)主要分布于近段和远段,中段为少血管区。五、淋巴管的分布：1)近、中及远三段之间无显著统计学差异（P=0.040）;2)呈散在分布,无明显规律。六、交感神经含量显著高于副交感神经,两者比例约为3.14:1。根据以上结果,我们认为：RH术中对阴道旁组织切除范围越大,则切除的神经越多,尤其是交感神经。第三部分：阴道旁组织复合体与主韧带中组织结构成分对照及神经和脉管分布特征比较[目的]观察阴道旁组织复合体与主韧带中精细显微组织结构成分异同,并比较其中神经与脉管组织的含量与分布特征,病理组织学角度探讨盆腔自主神经在宫颈周围环中的三维立体走行,为临床上SNSRH术中处理复合体和主韧带时的连续性手术切除线的设计提供参考。[方法]基于前期主韧带定性与定量的研究结果,将本次阴道旁组织复合体定性与定量的结果与之比较,观察两种不同组织精细显微组织结构成分、神经与脉管的含量与分布特征的差异。前期主韧带研究：共收集RH术后新鲜的主韧带标本22条,将每条主韧带标本自宫颈附着处由内向外以1cm间距切分为3段,命名为近段、中段和远段,共取得66个标本（近、中及远段各22个标本）。阴道旁组织复合体：参考第二部分定量研究,共收集标本28条,采用主韧带同样的分段方法以1cm间距分为近段、中段和远段,共取得69个标本（近段段28个、中段为27个、远段14个）。前期主韧带和阴道旁组织复合体采用同样的定性及定量分析方法（参照前期主韧带的研究和本研究的第一、二部分）。[结果]1、定性研究结果比较：1)阴道旁组织复合体和主韧带精细显微组织结构成分基本相同；2)阴道旁组织复合体和主韧带均为纤维结缔组织结构,其中胶原纤维含量最多,其次为网状纤维,弹力纤维和肌纤维量相对较少；3)两种组织均富含盆腔自主神经,包括交感神经和副交感神经；4)均含有各级血管成分；5)阴道旁组织复合体和主韧带淋巴管均散在分布,偶可见淋巴结及淋巴细胞聚团；6)均含有大量的脂肪组织。2、定量研究结果比较：神经成分含量比较：1)阴道旁组织复合体总体/主韧带总体交感神经体积密度分别为（0.0246±0.0298）/（0.0665±0.0671）;2)阴道旁组织复合体总体/主韧带总体副交感神经体积密度分别为（0.0078±0.0108）/（0.0374±0.0239）;3)阴道旁组织复合体总体交感/副交感含量比值为3.14：1；4)主韧带总体交感/副交感神经含量比值为：1.8：1；5)阴道旁组织复合体中交感神经和副交感神经含量相对主韧带均呈较少趋势,尤其是副交感神经。脉管含量对比：1)阴道旁组织复合体和主韧带总体血管体积密度分别为（0.0948±0.0997）/（0.1478±0.0602）；2)阴道旁组织复合体和主韧带总体淋巴管体积密度分别为（0.0024±0.0028）/（0.0061±0.0033）：3)阴道旁组织复合体中脉管成分含量相对少于主韧带。3、神经与脉管分布特征比较：1)神经分布特征比较：阴道旁组织复合体中神经（尤其是交感神经）主要分布在近段和远段,中段为“少神经区”；主韧带中神经主要集中在下半部远段,交感和副交感神经含量自内外向增高,下半部为“神经部”；2)血管分布特征比较：阴道旁组织复合体中血管的分布类似神经,主要集中近段和远段,中段为“少血管区”；主韧带中血管主要集中于上半部,为“血管部”；3)淋巴管分布特征比较：淋巴管在阴道旁组织复合体和主韧带中均呈散在分布,无明显分布规律。[结论]定性研究：一、阴道旁组织复合体和主韧带的基本组成结构相似；二、均为富含有盆腔自主神经、血管及脂肪的结缔组织,其中胶原纤维为含量最多,网状纤维次之,弹力纤维和肌纤维相对较少。除此,可见散在分布的淋巴管,淋巴结偶可见；定量研究：一、阴道旁组织复合体中神经与脉管含量相对少于主韧带,尤其是副交感神经；二、阴道旁组织复合体和主韧带中神经与血管的分布特征明显不同。神经和血管主要分布于复合体近段和远段,中段为“少神经区”和“少血管区”；而主韧带中神经主要分布在下半部远段,下半部为主韧带“神经部”；血管成分集中于上半部,为主韧带“血管部”,三、根据神经分布特点可知：阴道旁组织复合体和主韧带切除越长,损伤的盆腔自主神经则越多；四、阴道旁组织复合体与主韧带中淋巴管分布均呈散在分布,无明显规律。