曲政茂高栩卉（辽宁省东港市中心医院五官科118300）
【中图分类号】R746.21【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）48-0169-01
分泌性中耳炎常见，根据典型病史、临床表现以及纯音听力图、声导抗检测结果等诊断并不困难，但分析2012～2013年我科收治分泌性中耳炎120例，发现被误诊、漏诊以致延误治疗者间有发生，现分析报道如下。
1临床资料
年龄在5～70岁之间，两性发病数无明显差别，病程1周～2年，其中误诊或漏诊15例，可概括以下4种情况：
1.1误诊为“药物中毒性聋”
共2例，占误诊病例的13.3%。
患儿男，5岁，其父诉患儿双耳听力明显下降1年余，无言语障碍，1年前曾患“感冒”，注射“庆大霉素”1周，剂量不祥，以后听力逐渐下降，1个月前在乡级医院诊断为“药物中毒性耳聋”，肌注维生素B1、维生素B12共20d，无效。检查：双鼓膜灰白色，明显内陷，活动度降低；声导抗图测试：双耳“B”型鼓室导抗图，双耳声反射（-），局麻下行双耳鼓膜穿刺术，抽出白色黏稠液体，术后听力明显提高，按常规治疗。最后诊断：双耳分泌性中耳炎。
1.2在“重度感音神经性聋”中漏诊
共4例，占26.7%。患者男，年龄20岁，主诉双耳聋，右侧较重3年余，半年来左耳聋迅速加重，在外院诊断为“双侧感音神经性聋”，药物治疗无效。检查：左耳鼓膜内陷，光锥消失，色呈琥珀色；声导抗测试：左耳“B”型鼓室导抗图，右耳“A”型鼓室图，双侧声反射（-）。纯音听力图示：左耳混合性聋，右耳感音神经性聋。局麻下行左耳鼓膜穿刺术，抽出淡黄色黏液性分泌物，术后听力立即提高，1周后纯音听阈示左耳气导听阈下降，气-骨导间距消失。
1.3误解诊为“突发性聋”
共4例，占26.7%。
患者男，年龄30岁，主诉双耳突然听力下降近一周余，伴耳鸣，无眩晕，在外院诊断为“双耳突发性聋”。经行高压氧及静点扩血管和能量合剂3日，无效。检查：双耳鼓膜均充血，光锥消失，向外膨出，不运动。声导抗测试：双耳“B”型鼓室导抗图，双耳声反射（-），局麻下行双耳鼓膜穿刺术，抽出淡黄色稀薄液体，术后听力明显提高，按常规治疗，听力恢复。最后诊断：双耳分泌性中耳炎。
1.4在“混合性聋”中漏诊
共5例，占33.3%。
患者女，年龄45岁，主诉双耳进行性下降2个月余，伴耳闷塞感，间断性耳鸣，在外院诊断为“混合性耳聋”，药物治疗无效，来院就诊。检查：双耳鼓膜明显内陷，呈琥珀色，表面有微血管扩张，声导抗测试：双耳“B”型导抗图，双耳声反射（-），纯音听力图示双耳混合性聋。局麻下行双耳鼓膜穿刺术，抽出黄色黏液性分泌物，听力立即提高，2周后又复穿一次，并向鼓室内注射地塞米松2.5mg，1个月后复查听力图示气-骨导差消失，仍有中度感音神经性聋。最后诊断：双耳分泌性中耳炎，双耳感音神经性聋。
2讨论
症状不典型、病史询问不详细，是分泌性中耳炎发生误诊或漏诊的重要原因之一。本病典型症状为耳闷塞感、听力下降、耳鸣等，急性分泌性中耳炎起病较急，多发生于感冒后，听力逐渐下降，少数患者诉清晨起床后听力骤降，由此而被误诊为“突发性聋”者并不罕见，但若仔细追问病史，可发现本病在耳聋出现后数日内听力仍继续下降，且在头位变动、呵欠、吞咽时听力有所改变，耳鸣多为低音调，无眩晕。因此，根据详细病史，应能初步与突发性耳聋鉴别。慢性分泌性中耳炎多由急性分泌性中耳炎迁延而来，开始即为慢性经过，若诊断受到延误，确可影响小儿的言语发育。如过去或在起病前的感冒中曾用过耳聋性抗生素治疗，医生不进行仔细检查，错误地将此用药史与耳聋联系起来，即可能误诊为药物中毒性聋，对听力下降的小儿，尤其是病史在数月至1年左右者，即使过去有明确的中毒性药物史，均不能一概主观臆断为药物中毒性聋。有些患者有长期的感音神经性聋病史，合并分泌性中耳炎后，耳聋可于短期内加重。
仔细观察鼓膜是减少误诊、漏诊的重要步骤。分泌性中耳炎的典型体征如液平线和气泡影在本资料中仅见于7耳（4.6%），此乃因大多数患者就诊时积液已充满鼓室，甚至鼓窦和乳突气房所致。120耳中本病最多见的鼓膜表现为内陷或外凸，以及色泽的改变。早期鼓膜内陷，随着鼓室积液增多，紧张部向外隆凸，晚期鼓膜萎缩变薄，松弛，可极度内陷，出现粘连。鼓膜色泽变化对诊断有重要意义，鼓膜可呈红、黄或琥珀色，慢性者呈乳白色，甚至灰蓝色，鼓膜表面及周边可出现许多扩张的毛细血管。有经验者亦可在不具备声导抗仪的条件下，根据病史及鼓膜表现作出初步诊断，对蓝色鼓膜在排除了颈静脉瘤、胆固醇肉芽肿及血鼓室等后，应有分泌性中耳炎的可能。
对纯音听力图应结合具体情况进行分析。分泌性中耳炎的典型听力图为轻度到中度的传导性聋，多为平坦型或轻度上升型曲线，据统计，本病平均听阈为23dB，个别病例气导听阈可提高到55～56dB。此外，分泌性中耳炎还可因液体压迫，使圆窗膜运动受限，或因耳蜗中毒而出现混合性聋，听力图上表现为骨导听阈提高，且多在高频区，分泌性中耳炎治愈后骨导听力恢复正常。本资料中有少数病例高频骨导听阈提高20dB。分泌性中耳炎治愈后恢复正常，未计入漏诊中。但当患者伴有由其他原因引起的感音神经性聋时，听力图亦呈混合性聋，听力曲线可呈陡降型或缓降型，这类患者过去多有耳聋史，分泌性中耳炎治愈后骨导听阈无改变，应注意和分泌性中耳炎所致的混合性聋鉴别。
声导抗测试对本病诊断具有重要意义。本资料中声导抗测试结果，其中“B”型图108例（96.4%）和5例（41.7%），说明声导抗测试是诊断分泌性中耳炎的重要手段，凡有可疑病史者，均应进行此项检查，即使有明确的耳毒性药物史或聋哑症者亦不例外。