吴晓龙（河南省洛阳正骨医院471002）
【中图分类号】R285.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）21-0385-02
二妙散，原名苍术散，最早见于元代危亦林所著《世医得效方》（1345年），元代朱丹溪所著的《丹溪心法》（1481年）首次将其改名为二妙散。方由黄柏和苍术两味药组成，临床主治湿热下注证。
湿热流注筋骨，则筋骨疼痛；着于下肢，则足膝肿痛；湿热不攘，筋脉弛缓，则病痿证；若下注带脉与前阴，则为带下臭秽，或下部湿疮。此乃湿热俱盛之证，非渗利芳化所能胜任，唯以苦寒清热燥湿法最宜。二妙散方中以黄柏为君，取苦寒以胜热，苦以燥湿，且善祛下焦之湿热。湿自脾来，故臣以苍术燥湿健脾，使湿邪去而不再生。两药相合，清流洁源，标本兼顾，使湿热得除，诸症自解。正如《医方考》所云：“湿性润下，病则下体受之，故腰膝痛。然湿未尝痛，积久而热，湿热相搏，然后痛。此方用苍术以燥湿，黄柏以去热，又黄柏有从治之妙，苍术有健脾之功，一正一从，奇正之道也。”
二妙散历来被视为治下焦湿热痿躄之佳配方剂。临床运用甚广，被收录在2000版《中国药典》。临床应根据病变的部位、湿热的轻重，以及兼夹证，或选用二妙散的衍生方，或与其他药物配伍，则功效更全面，治疗更具有针对性。
1.湿热偏于腰膝下位者，可选用三妙丸（《医学正传》）或四妙丸（《成方便读》）。
三妙丸即二妙散加牛膝而成。牛膝能补肝肾，祛风湿，引药下行，故三妙丸专治下焦湿热之两脚麻木，痿软无力，或如火烙之热。四妙丸又加薏苡仁，薏苡仁能利湿舒筋，故主治湿热下注之痿证。《成方便读》说：“内经有云，治痿独取阳明，阳明者主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。苡仁独入阳明，祛湿热而利筋络，故四味合而为用，为治痿之妙药也。”四妙丸是专门用于“湿热下注，足膝红肿，筋骨疼痛”的湿热痿痹方药。
2.湿热偏于颈肩上部者，可选用芷葛二妙丸（《症因脉治》）。
芷葛二妙丸方由苍术、黄柏、白芷、葛根、秦艽、独活组成。临床主治湿热腰痛症，主要表现有内热烦热，自汗口渴，二便赤涩，酸痛沉重等，并有腰部觉热，甚则肢节红肿，脉数，苔黄腻。治以清利湿热为主。白芷辛散温通，长于止痛。葛根甘辛性凉，轻扬升散，长于缓解外邪郁阻、经气不利，筋脉失养所致的项背强痛。秦艽辛散苦泄，质偏润而不燥，为风药中之润剂。风湿痹痛，筋脉拘挛，骨节酸痛，无论寒热新久均可配伍使用。因其性偏寒，兼有清热作用。
3.病在肌腠，风热痛者，可选用四物二妙丸（《症因脉治》）。
四物二妙丸由苍术、黄柏、羌活、白芍药、威灵仙、陈皮组成。主治：外感痹症，风热攻走作痛。也即风痹证，以疼痛游走不定为特征证，又名行痹、筋痹。《素问•痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹。”《杂病证治准绳》：“风痹者，游行上下，随其虚邪与血气相搏，聚于关节，筋脉弛纵而不收。”《症因脉治》卷三：“风痹之症，走注疼痛，上下左右，行而不定，故名行痹。”
4.湿甚者，宜选用长于渗湿的祛湿汤（《辨证录》）。
祛湿汤由黄柏、苍术、泽泻、茯苓、木通、防己、杜仲、补骨脂、生姜等组成，主治湿热腰痛，重坠如带数千钱者。
5.热盛者，可与《伤寒论》的白虎加桂枝汤合用，并加忍冬藤、虎杖等品。湿热轻重不同，苍术、黄柏的配伍用量也应调整。
白虎加桂枝汤能清热通络止痛。主治风湿热痹，骨节疼烦，壮热汗出，气粗烦躁，关节肿痛，口渴苔白，脉弦数等症。
6.如寒热错杂，筋骨疼痛如煅，昼轻夜重，可用《丹溪纂要》治痛风方（苍术、黄柏、附子、麻黄、甘草、桃仁）。
7.兼夹肾虚者，用七味苍柏丸（《医学入门》），黄柏、苍术、杜仲、补骨脂、川芎、当归、白术。七味苍柏丸主治湿热腰痛，动止滞重，不能转侧。
8.偏于肝肾阴虚者，秘传加味二妙丸（《松崖医经方》），黄柏、苍术、川牛膝、当归、萆薢、防己、龟甲、虎骨。临床表现有：湿邪为病，两足湿痹疼痛，或如火燎，从足跗热起，渐至腰胯，麻痹痿软。