广西自治区人民医院骨科530021
摘要：目的探讨影响老年髋部骨折后死亡的相关危险因素，为临床上更好的治疗老年髋部骨折、提高老年髋部骨折患者生存率及生存质量提供依据。方法收集2004~2008年收治并获得随访的老年髋部骨折患者的临床资料，分析其发生状况、病因构成、预后特点。结果经过多因素二分类Logistic回归分析则发现年龄和保守治疗是老年髋部骨折患者1年病死率的独立危险因素，患者的年龄和并存病即高龄和并存病数量≥3种是老年髋部骨折患者5年病死率的独立危险因素。结论各种因素的相互交联作用使得老年髋部骨折患者骨折后早、中期具有高病死率特点，因而在对老年髋部骨折患者的治疗中，应给予立体化的治疗。重视高龄患者的病情评估，积极治疗患者的并存病及给予恰当的心理疏导，尽可能创造手术条件，可以减少老年髋部骨折患者早、中期的病死率，提高患者的生存质量。
关键词：髋部骨折；死亡；影响因素；老年
Factorsassociatedwiththemortalityinelderlypatientswithhipfracture
ChenFengYinDongHuangXiaoWeiJianxunLiangBinLiHongyuMoBingfeng
（DepartmentofOreaopedic，GuangxiRenmingHospital，Nanning，Guangxi530021，China）
Abstact：ObjectiveToanalyzethefactorsinfluencingthemortalityinelderlypatientswithhipfracturetoestablishthetheoreticandprovideaguideforafurtherimprovementofcurativeeffect.Methods183casesofelderlypatients（aged60andabove）withhipfracturestreatedinourhospitalfromJanuary2004toJanuary2008werebefollowed-up.Theclinicaldatawerecollectedforstatisticalanalysisinordertoanalysethefactorsaffectingthemortalityofthesegroups.Thefactorsanalysedincludeage，sex，typeoffracture，complicationsbeforeinjury，theabilitytowalkbeforeinjury，therapies，timingofsurgery，anesthesiameasures，thecomplicationsafterinjury，osteoporosistreatment.Allthepredictiveriskfactorsweredealtwithχ2testandmultivariateLogisticregressionanalysis．ResultsThemultivariateLogisticregressionanalysisshowsthattheindependentriskfactorsaffectingtheone-yearmortalityoftheelderlyhipfractureareageandtherapies，andthattheindependentriskfactorsaffectingthefive-yearmortalityareageandthecomplicationsbeforeinjury.ConclusionsMultiplefactorsleadtohighmortalityintheelderlypatientswithhipfractures，theimportanceofthosefactorsaffectingthemortalityshouldbemoreemphasized.Wehavetopayattentiontotheadvancedagepatientswithdiseaseassessment，improvethetreatmentofmenwithcompliance，asfaraspossibletocreatetheconditionsofthesurgery，inordertoreducethemortalityandimprovethequalityoflifeoftheelderlypatientswithhipfracture.
Keywords：hipfracture；mortality；riskfactors；theaged
老年髋部骨折是指发生于60岁以上人群的股骨颈或股骨粗隆间骨折，是老年人的常见创伤之一。目前我国每年发生老年髋部骨折的人数约100万人，而这一人数将以每年1%-3%的速度递增。这已俨然成为我国老龄化社会所面临的严峻医疗问题。本研究通过分析我院老年髋部骨折患者的发生状况，不同发生状况的病因、临床特征及其转归的特点，为老年髋部骨折的防治策略提供依据。
1资料与方法
1.1临床资料
2004年1月至2008年1月于广西壮族自治区人民医院住院治疗并获得随访的老年髋部骨折患者191例；失访8例。对183例2004年1月至2008年1月住院患者行1年随访，126例2004年1月至2007年1月住院患者行5年随访。收集年龄、性别、骨折类型、伤前并存病、伤前活动情况、治疗方式、手术时机、麻醉方式、伤后并发症、抗骨质疏松治疗与否等）的资料。
1.2伤前并存病
是指是否并存有影响患者治疗、预后的内科疾病，包括循环系统疾病（高血压病、冠心病、心脏瓣膜病变、严重心律失常等）、神经系统病变（脑梗死、老年痴呆、帕金森、瘫痪等）、呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病、老年性慢性支气管炎、哮喘、肺炎等）、糖尿病、消化系统疾病（肝硬化、消化道溃疡等）、恶性肿瘤、肾衰等。
1.3伤前活动情况
简单分为：活动良好：生活可自理，活动自由，自行到户外活动，不需使用助行器；活动可：生活可基本自理，活动部分受限，使用助行器能自行到户外活动；活动差：生活基本不能自理，活动明显受限，使用助行器活动仍活动不便，或需使用轮椅、卧床。
1.4治疗方式
首选手术治疗，手术方式包括空心钉固定、动力髋螺钉固定等内固定治疗，以及人工股骨头置换及全髋关节固定关节置换治疗。一般无移位的股骨颈骨折及简单的股骨粗隆间骨折多采用内固定治疗，移位股骨颈骨折及严重移位、粉碎的股骨粗隆间骨折患者多采用关节置换治疗。对于有绝对手术禁忌或不同意手术治疗的患者予以保守治疗，保守治疗的方法主要为胫骨结节牵引、皮牵引、“丁”字鞋固定等。
1.5伤后并发症
主要指伤后是否并发出现肺炎、下肢静脉血栓、褥疮、脑梗死、心衰、肺梗塞、消化道出血等影响患者恢复的疾病。
1.6统计学方法
SPSS17.0/PC软件包进行描述性统计，正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，非正态分布以中位数表示。各组间构成比或率的比较采用卡方检验，用二分类Logistic回归分析方法研究各种因素与预后的关系，以P<0.05为有差异，有统计学显著意义。
2结果
2.1一般资料
获得1年随访患者183例，年龄范围60-95岁，平均75.36±7.78岁，男性78例，女性105例，男女比例为1.00：1.35；获得5年随访患者127例，平均年龄76.02±8.18岁，男性57例，女性70例，男女比例为1.00：1.23。1年随访组：183例患者，随访1年后共有31例患者死亡，1年病死率16.9%。5年随访组：127例患者，随访5年后共有68例患者死亡，5年病死率53.5%，见表1：
表1年龄与病死率相关性
2.2骨折类型
年随访组：股骨颈骨折108例，股骨粗隆间骨折75例；5年随访组：股骨颈骨折74例，股骨粗隆间骨折53例。
2.3伤前并存病
1年随访组：无伤前并存病45例；含1-2种伤前并存病84例；含≥3种伤前并存病54例；其中循环系统疾病103例，主要为高血压病及冠心病等；神经系统疾病55例，主要为脑梗死、帕金森、老年痴呆等；糖尿病44例；呼吸系统病变43例，主要为慢阻肺、老慢支等；恶性肿瘤23例，肾衰13例，其他28例。
5年随访组：无伤前并存病34例；含1-2种伤前并存病60例；含≥3种伤前并存病33例；其中循环系统疾病72例，主要为高血压病及冠心病等；神经系统疾病38例，主要为脑梗死、帕金森、老年痴呆等；糖尿病31例；呼吸系统病变27例，主要为慢阻肺、老慢支等；恶性肿瘤18例，肾衰8例，其他19例，见表2：
表2并存病与病死率相关性
2.4伤前活动情况
1年随访组：活动良好83例；活动可58例；活动差42例。5年随访组：活动良好55例；活动可45例；活动差27例。
2.5治疗方式
1年随访组：保守治疗组46例；手术治疗组137例，其中内固定组61例，关节置换组76例。5年随访组：保守治疗组33例；手术治疗组94例，其中内固定组40例，关节置换组54例，见表3、4：
表3治疗方式与病死率相关性
髋部骨折是一种好发于老年人的低能量性损伤，随着社会老龄化的加重，加上医疗条件改善，人类寿命的延长，老年髋部骨折患者已经形成了一个庞大的群体，预期到2050年全球将有626万的髋部骨折患者[1]。而老年性髋部骨折人群具有多病性，其拥有的伤前并存病多于普通人群[2]，在骨折后由于创伤、手术等的打击，容易出现多种并发症，多重因素的作用下导致了老年髋部骨折高病死率的特点。据报道，欧美国家老年髋部骨折1年病死率为25%-33%[3]，亚洲地区老年髋部骨折1年病死率为15%-20%[4，5]。在本研究中，我们发现老年髋部骨折患者1年病死率为16.9%，与上述亚洲地区的相关研究结果持平，而5年病死率高达53.5%，低于StewartNA[6]等的调查结果（5年病死率为75.0%）。如何降低老年髋部骨折患者病死率，是我们需要探讨的问题。本研究旨在明确老年髋部骨折患者的病情特点、治疗情况等与老年髋部骨折患者早、中期病死率的相关性，为临床上更好的治疗老年髋部骨折以及降低其早、中期病死率提供依据。
3.1年龄与老年髋部骨折早、中期死亡的相关性
随着年龄的增长，人体各个器官机能逐步衰退，激素分泌减少，抵抗力及免疫力等减弱，使得老年人容易合并各种系统性疾病；再加上老年髋部骨折后的创伤，患者在治疗过程中受到疼痛、手术创伤等不同程度的打击，容易产生各种并发症。以上各种因素的综合作用使得老年髋部骨折患者的病死率随着年龄的增长而增高。本次研究证实了这一观点。高龄组（>80岁）1年后的病死为31.5%，5年的病死率高达78.0%，均分别明显高于低龄组（60-79岁）1年病死率的10.9%，5年病死率的41.9%，两组间的差异在1年及5年随访组中均具有统计学意义（P<0.05）。多因素回归分析发现，高龄是老年髋部骨折患者早期（1年）及中期（5年）死亡的独立风险因素。这与王晓伟[7]及PillaiA[8]等国内外相关文献报道一致。
3.2伤前并存病与老年髋部骨折早、中期死亡的相关性
随着年龄的增大，人体各个器官功能的衰退，老年人多伴随有不同类型的疾病。在我们本次的研究中，183例老年髋部骨折患者中，有138例合并有≥1种的内科疾病，拥有伤前并存病的患者比例高达75.41%，有53例患者合并有3种或3种以上的伤前并存病，有1例患者有多达8种伤前并存病。伤前并存病的存在是否会影响老年髋部骨折患者的病死率，在本次的研究种得到了验证。我们发现，没有伤前并存病的老年髋部骨折患者1年后的病死率为4.4%，5年病死率23.5%；合并有1-2种内科疾病的患者1年后的病死率上升为10.7%，5年后的病死率为53.3%；合并内科疾病多于3种（含3种）的患者1年后的病死率高达37.0%，5年后的病死率高达84.8%；对早期及中期病死率三组间的差异比较具有统计学意义。行多因素回归分析发现，合并有≥3种内科病是老年髋部骨折患者中期死亡的独立危险因素。这一研究结果与国内外其他相关的研究结果一致[9-11]。由此我们认为，伤前并存病的存在是老年髋部骨折后死亡的高风险因素，我们应认真对待、积极治疗患者的各种伤前并存病，使得伤前并存病病情稳定，治疗不仅仅只针对手术前、住院期间，而应该是一个长期、规范治疗的过程。
3.3治疗方式与老年髋部骨折早、中期死亡的相关性
治疗方式包括保守治疗及手术治疗，手术治疗中分为内固定治疗和关节置换手术治疗（包括人工股骨头置换及全髋关节置换）。在我们的研究中，保守治疗患者1年病死率为43.5%，5年病死率为78.8%，手术治疗患者的1年病死率8.0%，5年病死率为44.7%，均显著低于保守治疗组，两者比较差异具有统计学意义，保守治疗是老年髋部骨折患者早中期死亡的危险因素。而在手术方式的比较中，内固定治疗及关节置换对于1年及5年的病死率影响差异不具有统计学意义。多因素分析则表明，保守治疗是老年髋部骨折患者早期死亡的独立危险因素。
目前国内外对于髋部骨折患者的治疗基本达成了争取积极手术治疗的共识[12，13]。手术治疗本身只具有4%的死亡风险[14]，保守治疗需要持续骨牵引或穿“丁”字鞋卧床休息至少6周，卧床时间越长，并发症发生的机率越大，而且十分不便于护理，即使经过良好的护理减少了并发症的出现，长期的卧床也势必会造成肌力的减退、关节的僵硬等等，加上骨折愈合并不牢靠，这都对患者的康复造成十分不良的影响，大大的提升病死的可能性。保守治疗是老年髋部骨折死亡的危险因素，是早期死亡的独立风险因素。在我们的多因素分析中，保守治疗并不是远期死亡的独立风险因素，可能是因为保守治疗的患者如果能通过早期积极治疗顺利康复，则到中期的康复情况与手术治疗效果并无明显差异。我们认为对于老年髋部骨折的患者，手术治疗是首选的治疗方案，应尽可能的为手术创造条件，对于有手术禁忌的患者在行保守治疗时需注意防治各类并发症，应嘱患者积极行踝泵锻炼、健肢直腿抬高、适当翻身、深呼吸练习等。对于手术患者，充分行术前评估、术前准备，选择合适的手术方式，对于移位不大的股骨粗隆间骨折及部分无移位的股骨颈骨折患者行简单内固定治疗；对于头下型股骨颈骨折、有移位股骨颈骨折、严重移位的股骨粗隆间骨折（大小粗隆及粗隆后同时骨折形成3块及3块以上的骨折块）以及骨质疏松较重的患者应选择关节置换手术治疗。最佳治疗方案的选择可以降低患者的病死率。
参考文献：
[1]CooperC，CampionG，MeltonLR.Hipfracturesintheelderly：aworld-wideprojection[J].OsteoporosInt，1992，2（6）：285-289.
[2]BerrySD，SamelsonEJ，HannanMT，etal.Secondhipfractureinoldermenandwomen：theFraminghamStudy[J].ArchInternMed，2007，167（18）：1971-1976.
[3]DaCJ，RibeiroA，BogasM，etal.Mortalityandfunctionalimpairmentafterhipfracture-aprospectivestudyinaPortuguesepopulation[J].ActaReumatolPort，2009，34（4）：618-626.
[4]HoCA，LiCY，HsiehKS，etal.Factorsdeterminingthe1-yearsurvivalafteroperatedhipfracture：ahospital-basedanalysis[J].JOrthopSci，2010，15（1）：30-37.
[5]MurakiS，YamamotoS，IshibashiH，etal.FactorsassociatedwithmortalityfollowinghipfractureinJapan[J].JBoneMinerMetab，2006，24（2）：100-104.
[6]StewartNA，ChantreyJ，BlankleySJ，etal.Predictorsof5yearsurvivalfollowinghipfracture[J].Injury，2011，42（11）：1253-1256.
[7]王晓伟，孙天胜，刘智，等.老年髋部骨折手术疗效的危险因素分析[J].中华创伤骨科杂志，2011，13（9）：811-816.
[8]PillaiA，ErankiV，ShenoyR，etal.Agerelatedincidenceandearlyoutcomesofhipfractures：aprospectivecohortstudyof1177patients[J].JOrthopSurgRes，2011，5（6）：1749-1751.
[9]方秀统，丁立祥，陈迎春，等.高龄髋部骨折患者术后并发症及死亡原因分析[J].中国老年学杂志，2010，30（17）：2531-2532.
[10]RocheJJ，WennRT，SahotaO，etal.Effectofcomorbiditiesandpostoperativecomplicationsonmortalityafterhipfractureinelderlypeople：prospectiveobservationalcohortstudy[J].BMJ，2005，331（7529）：1374.
[11]CastronuovoE，PezzottiP，FranzoA，etal.Earlyandlatemortalityinelderlypatientsafterhipfracture：acohortstudyusingadministrativehealthdatabasesintheLazioregion，Italy[J].BMCGe-riatr，2011，37（11）：1471-1473.
[12]蒋电明，杨友刚.老年髋部骨折手术风险性评估及治疗方式的选择[J].重庆医学，2008，37（10）：1021-1022.
[13]胡三保，唐子华，王绍光，等.老年患者髋部骨折治疗方法的
选择与预后探讨[J].骨与关节损伤杂志，2004，19（10）：668-670.
[14]HoHH，LauTW，LeungF，etal.Peri-operativemanagementofanti-plateletagentsandanti-thromboticagentsingeriatricpatientsundergoingsemiurgenthipfracturesurgery[J].OsteoporosInt，2010，21（Suppl4）：S573-S577.
基金项目：广西壮族自治区卫生厅科研课题项目（Z2009122）