崔俊1陆建勋1郑露1徐学康1钱桐荪2
（1江苏省南通第三人民医院226000；2江苏省南通大学附属医院226600）
【中图分类号】R459【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）35-0067-03
【摘要】目的为血透患者导管相关性感染经验性抗感染治疗提供依据。方法回顾性分析2003年6月至2011年6月因导管相关性感染在我院住院的40例血透患者临床资料，包括：临床表现、病原学检查、治疗方案及结局。结果27例患者病原学检查阳性，革兰阳性球菌17例，革兰阴性杆菌8例，真菌2例，金黄色葡萄球菌感染最多见占37%，表皮葡萄球菌耐药率最高，长期导管革兰阴性杆菌感染率更高。结果死亡1例，拔除导管8例，31例患者导管得以保存。结论应根据患者一般情况及导管类型及病原学检查结果经验性抗感染治疗。
【关键词】血液透析导管相关性感染
【Abstract】ObtectiveToprovideevidenceofempiricalantimicrobialtherapyaboutcatheter-relatedinfectioninhemodialysispatients.Methods40casesofcatheter-relatedinfectionwereanalyzedrestrospectively.ResultMicrobiologicalexamineswerepositivein27cases.17casesinfectedGram-positivebacteria,8casesinfectedgram-negativebacilli.2casesinfectedfungus.S.aureuswastheleadingpathogenicbacteria(37%),drug-resistancebacteriawasmostcommoninStaphylococcusepidermidisinfectedpatients.Gram-negativebacilliwasmorecommoninlongtermcatheter.1patientdied.8cathetersweredrawn.31cathetersweresalvaged.Conclusion:Empiricaltherapyshoulddependongeneralstateofpatients、typeofcatheterandbiologicalexamine。
【Keywords】HemodialysisCatheter-relatedInfection
中心静脉导管留置是血液净化临时血管通路的主要方法。2007年美国USRDS报道超过80%的首次血液透析患者使用中心静脉导管[1]，血透人群中导管相关感染的发病率达2.7‰，使用导管的血透患者发生感染的危险度是动静脉内瘘的7.64倍[2]。然而仍有部分患者由于血管条件差或存在心力衰竭无法行动静脉内瘘，此类患者常以带涤纶环长期深静脉留置导管为永久通路。导管相关感染轻者可致导管失功，增加治疗难度、费用以及病患痛苦，重则威胁生命。然而不同血液净化中心不同时期感染发病率及病原学差异较大。本研究通过回顾性分析因导管相关性感染而在我科住院的血透患者临床资料，为经验性抗感染治疗提供依据。
一资料和方法
1.研究对象
自2003年6月至2011年6月因导管相关感染在南通第三人民医院肾脏病中心住院的血透患者共40例，导管相关感染诊断标准[3]：①血行感染：有发热或寒战等全身中毒症状，血培养分离出有意义的病原微生物，而无明显其他感染灶，血培养阴性但毒血症状明显，排除其他感染灶且拔管后症状有所缓解临床诊断为血行感染。②出口感染：导管出口部位2cm范围内有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物或分泌物培养阳性；③导管定植：导管腔内血液或导管顶部或皮下导管部位定量有微生物显著生长>103cfu。患者表现为血透时接通血路不久即有寒战、发热。
2.实验方法
所有患者入院后应用抗菌药物之前均同时采取两份血标本，一份采自导管，一份采自外周静脉，有出口分泌物者常规行分泌物培养。
3.统计学处理
资料采用构成比标识，计数资料采用卡方检验，采用spss13.0统计软件进行。
二结果
1.患者一般情况
40例患者，其中男性19例，女性21例，年龄18-81岁，平均年龄45.5岁，右颈内静脉长期导管27例，临时导管13例，其中发热39例，畏寒寒战23例，局部红肿热痛或有分泌物者12例。一例患者出现肺部空洞伴液平，最终确诊为肺脓肿。
表1导管相关性感染病原学构成
2.致病菌情况
40例患者中标本培养阳性共27例。见表1。
3.药敏实验结果
革兰阳性球菌药敏实验见表2，革兰阴性杆菌由于本院微生物室近年来用于检验革兰阴性杆菌药敏实验的抗菌药物变化大，且例数少，无法列表统计，其中4例鲍曼不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南、阿米卡星均敏感，2例铜绿假单胞菌对头孢他啶、亚胺培南、阿米卡星、庆大霉素、氨曲南、环丙沙星、头孢吡肟、妥布霉素均敏感。
表2革兰阳性球菌药敏结果
注：S表示敏感，R表示耐药，N表示未检，表葡表示表皮葡萄球菌，溶葡表示溶血性葡萄球菌，金葡表示金黄色葡萄球菌，肠球表示粪肠球菌
4.病原菌与导管类型的关系
长期导管中感染革兰阳性球菌共10例，革兰阴性杆菌8例，真菌2例，临时导管中感染革兰阳性菌共7例，革兰阴性杆菌仅1例，长期导管较临时导管更易感染革兰阴性杆菌（p<0.01）。
5.治疗方案
所有患者均经验性全身应用抗生素同时应用庆大霉素封管，待病原学结果回后如存在庆大霉素耐药，即改经导管泵入抗生素，如仍持续存在毒血症状、病情恶化或培养仍为阳性，则拔除导管。结局：40例患者当中8例最终需拔除导管，其中2例真菌感染患者均拔除导管。1例患者出现感染性休克最终死亡，血培养结果显示为金黄色葡萄球菌。其余31例患者导管得以保存。
三讨论
稳定、可靠、安全的血管通路是进行血透的重要保证。自1961年shaldon等引入血透用临时导管，1970年代长期导管被引入，中心静脉导管已广泛应用作血透通路。导管相关性感染是其主要并发症。本组患者40例中仅27例病原学检查结果阳性，其余患者根据临床表现及住院期间完善检查排除其他部位感染后，临床诊断为导管相关性感染。病原学检查结果阴性可能与患者在留取标本之前已于门诊经验性应用抗生素有关。
最近研究显示，导管相关感染继发的菌血症中，革兰阴性杆菌较前下降，而凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、念珠菌比例逐年上升[4]。一般认为凝固酶阴性葡萄球菌是导管相关性感染的主要病原菌，但该菌很少引起感染的局部和全身征象，因此若置管部位有明显的炎症表现，特别是当患者同时伴有发热或严重全身行感染的临床表现时，应考虑系金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起。本组患者病原学检查中最常见的病原微生物依次为：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、真菌，金黄色葡萄球菌感染率超过表皮葡萄球菌，且革兰阴性杆菌感染率亦较高，可能与本组患者其实均是因严重毒血症状而住院的一类特殊患者有关。
金黄色葡萄球菌引起的导管相关性感染常常因为伴有严重的感染并发症而显得尤为棘手，如严重的脓毒血症、脓毒性菌栓、深部感染或其他迁徙性感染，一般认为导管必须拔除，只有少数无并发症的病例可以保留导管。另金葡菌易引起迁徙性感染，临床上非常有必要进行系统检查，如X线、超声心动图。有文献报道金黄色葡萄球菌引起的导管相关性感染的死亡率高达8.2%[5]。本组患者中共有10例患者确诊为金黄色葡萄球菌感染，无苯唑西林耐药菌株，其中1例病情危重的急性肾衰竭患者最终因感染性休克死亡，一例出现迁徙性感染：肺脓肿。
凝固酶阴性葡萄球菌如表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌引起的导管相关性感染是临床上治疗的一个挑战，保守治疗往往失败。大部分分离的凝固酶阴性菌株对甲氧西林耐药，原因是因为它们具有的mecA基因。本组患者中共有5例患者感染表皮葡萄球菌，均对青霉素耐药，有3例对苯唑西林耐药，溶血性葡萄球菌1例，对青霉素及苯唑西林菌耐药，此类细菌常对β-内酰胺类抗生素耐药，因此大部分患者需要应用糖肽类抗生素，其中主要是万古霉素，如需保留导管，则推荐全身抗生素治疗加抗生素封闭治疗10-14d，持续或反复发热及病情加重则是提示必须拔除导管的明确信号。
本组患者中革兰阴性杆菌感染率亦较高，进一步分析病原学与导管类型的关系可发现长期导管较临时导管感染革兰阴性杆菌感染率更高，因此对于长期导管并发的导管相关性感染，经验性抗感染治疗应覆盖革兰阴性杆菌。
真菌感染在导管相关性感染中呈增加趋势，本组患者中共有两例，均见于长期导管患者，药敏试验提示对氟康唑、伊曲康唑、两性霉素均敏感，研究显示保留感染的导管会显著增加持续菌血症的几率及病死率[6]，因此指南建议拔除导管，且仅拔除导管是不够的，因为存在高度播散性或迁徙性真菌感染风险，必须全身应用抗真菌治疗。最终两例患者均拔除导管，并全身应用大扶康治疗，复查血培养阴性后再重新置入导管。
导管相关性感染治疗方案包括：1.单独全身应用抗生素；2.拔除导管；3.局部抗生素封闭；4.经导丝原位更换导管。由于血透患者的特殊性，尤其是应用长期透析导管的血透患者，拔除导管即意味着肾脏替代治疗终止，此类患者尽量挽救已感染的导管才是切实可行的选择。治疗导管相关性菌血症一般需全身应用抗生素，而挽救导管应考虑局部抗生素封闭治疗。在取得病原学证据前的抗菌治疗需建立在对可能病原菌的合理推测、当地的流行病学及细菌耐药资料基础上。应用抗生素溶液封闭导管腔由于局部高浓度的活性成分和导管表面直接、持续接触，可以达到强有力的杀菌效果，从而避免拔管，也可以减少全身应用抗生素的不良反应[7]。本组患者开始时均采用庆大霉素封管，如药敏试验证实庆大霉素耐药则采取经导管泵入敏感抗生素，临床证实效果亦较明显多数导管得以保存，可能与本组患者中分离出的金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌均系敏感菌株有关。但如患者系病情危重、存在血流动力学障碍、持续发热或持续菌血症需及时拔除导管。
总之，导管相关性感染是血透患者血管通路常见并发症，临床应根据患者一般情况、当地病原流行病学及耐药资料、导管类型经验性选择抗生素，无并发症的长期导管应尽量挽救治疗。
参考文献
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