杨悦来1阮洪2（通讯作者）
（1上海市交通大学医学院附属第九人民医院SICU200011）
（2上海市交通大学医学院附属第九人民医院护理部200011）
【摘要】目的探讨口腔颌面外科婴幼儿术后留置气管插管有效的气道管理方法。方法对32例口腔颌面外科术后留置气管插管的婴幼儿进行气道管理，实施听诊、扣背、吸痰三步吸痰法，采用序惯性的操作链将三项操作有机的结合起来，并评估拔除的气管导管的阻塞程度。结果32例患儿未发生导管阻塞等并发症，计划拔除气管导管后转出监护。结论重视口腔颌面外科术后婴幼儿留置的气管插管的气道护理，积极加强气道管理，可减少并发症的发生，促进患儿早日康复。
【关键词】婴幼儿经鼻气管插管术气道管理护理
【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）08-0072-02
口腔颌面外科术后患儿因口腔颌面部血运丰富，咽旁、口底、舌根部软组织结构疏松，该区许多手术后不能压迫止血[1]，因此较身体一般部位术后更易发生局部的血肿、水肿，术后常需留置气管插管数小时至数天。婴幼儿气管插管全麻术后肺部感染发生率高,是患儿术后死亡的原因之一[8]。婴幼儿因其生理特点对气道护理有着严格的要求和标准，护理不当易造成脱管、痰痂阻塞管道等并发症，影响手术的成功率，随时可能危及患儿的生命。如何选择适时的时机进行有效吸痰，预防肺部感染的发生，防止痰痂阻塞，防止非计划性拔管的发生是留置气管插管插管患者的护理重点。本科室自2012-2013年共收治口腔颌面外科术后留置鼻插管婴幼儿32例，实施听诊、扣背、吸痰三步法，采用序惯性的操作链将三项操作有机的结合起来，取得了满意的效果，现报告如下：
1.临床资料
1.1对象
选取2012年5月～2013年7月收治于SICU的口腔颌面外科术后留置鼻插管的婴幼儿32例。入选标准：年龄3-36个月，为口腔颌面部手术术后，经鼻气管插管，术后留置气管插管时间＞4小时，术前无肺部感染史。32例患儿男21例，女11例；留管时间最短20小时，最长96小时。
1.2气管导管准备
婴幼儿导管内径(ID)选择：6.5岁以内小儿ID=年龄(岁)/4+3.5cm，均用进口一次性聚乙烯导管。
1.3插管方法
经鼻气管插管，插管深度：年龄/2+14cm估计。
1.4导管阻塞程度认定方法
采取积极的三步吸痰法的气道管理方法，计划拔除气管导管后逐一检查导管前端管腔分泌物阻塞程度，并依据管腔阻塞程度，吸痰管通过是否顺利等分为无阻塞、轻、中度阻塞[2]（见表1），并将留置插管时间分为1天，1-3天，3天及以上三个组（见表2）。
表1：气管导管阻塞的程度及认定
阻塞程度管腔阻塞程度吸痰管通过情况痰液是否易于吸除
无阻塞＜5%顺利通过易于吸除
轻度阻塞5～10%顺利通过易于吸除
中度阻塞10～20%能通过不易于吸除
表2：导管阻塞与插管时间的关系
插管时间未阻塞（例）轻度阻塞（例）中度阻塞（例）
1d1500
1-3d1310
3d及以上410
2.护理效果
32例婴幼儿均在计划中顺利拔管，拔除的导管中仅有两例出现轻度阻塞，其余均未阻塞。全组无一例导管滑脱、过深、喉水肿、导管重度阻塞等呼吸道严重并发症的发生。
3.护理体会
3.1气管导管妥善固定，严格交接
婴幼儿气道较短，略有移位就有可能脱出气道或进入单侧肺引起通气不良。所以严格交接导管外露的刻度，发现松动及时处理。经鼻气管插管导管可用胶布牢固固定[3]，更换前确认导管外露的长度，去除胶布后需清洁皮肤，以更好的固定；更换时两人合作，一人手持气管导管固定，另一人更换胶布和布带；更换结束要再次确定导管外露的长度。胶布以“Y”型一端粘贴在鼻翼处，另一端分叉处分别以顺时针和逆时针黏贴于导管上。注意导管气囊充盈度，注入气体量以既能密封气道又不明显压迫气道黏膜影响血液循环为准。护理人员应听诊两肺呼吸音是否对称，调整好气管插管的位置，观察导管外露的长度，并在监护记录单上记录，每班交接，定时检查。
3.2气道管理
3.2.1环境管理房间温度维持在20℃-22℃，湿度维持在50%-60%。
3.2.2保持呼吸道通畅
3.2.2.1吸痰时机的选择气管插管后采用非定时吸痰技术，根据吸痰指征进行吸痰，口腔颌面外科术后带管患儿听诊双肺有痰鸣音，按需吸痰并做到适时吸痰。
3.2.2.1正确的翻身、叩背扣背有手扣法、指扣法和面罩扣法3种。手扣法：手掌面呈杯状轻扣背部，其力度较之成人要小的多，有轻微振动即可；指扣法：为三指或四指屈曲轻扣背部或前胸。面罩扣击是手持小儿面罩扣击背部。有节律地叩拍，通过翻身拍背，使痰液松动利于排出。翻身叩背后给予吸痰。
3.2.2.2有效吸痰的方法由于气管导管刺激，患儿呼吸道分泌物增多，咳痰无力，所以吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施。吸痰管长度应超过气管导管，吸痰时才能达到气道内，小于气管导管，痰液在导管前端积聚，易形成痰栓阻塞导管[4]。吸痰管内径小于气管导管内径的1/2。每次吸痰时间不超过10s。为防止缺氧，可在吸痰前后给予提高氧流量2L/min吸入，同时密切观察心电监护，一旦出现心律失常或经皮监测氧饱和度低于91%应立即停止吸痰，迅速给氧。吸痰时注意无菌操作，每次更换吸痰管和无菌手套，先吸引气道后再吸引口鼻腔分泌物[5]。
3.2.2.3吸痰的注意事项吸痰时动作要轻快，吸引负压不得超过0.04兆帕，以免损伤气道黏膜，尤其对支气管哮喘患儿，应避免吸痰时刺激、诱发支气管痉挛。吸痰时注意吸痰管插入是否顺利，遇有阻力时，应分析原因，不得粗暴操作。
3.3呼吸监测
密切观察患儿的呼吸频率、节律、深度，听诊两侧肺部呼吸音，有无干、湿罗音等肺部感染迹象。通过经皮监测血氧饱和度，间接了解患儿的血氧分压变化。血气分析监测12～24h1次，了解氧分压、水电解质酸碱平衡变化。
4.分析与讨论
4.1留置气管导管意义
婴幼儿出于生理等原因，各种手术主要采用经鼻气管插管，口腔颌面外科手术患儿更因手术的特殊性，常需术后留置气管插管数小时至数天。经鼻气管插管在术中可充分暴露手术野，利于手术的顺利进行[2]；术后留管与监护也无须更换导管，避免重复插管，减低危险性；与经口气管插管相比，更利于术后留置的固定与护理；同时作为无创性操作，可避免气切后的损伤，避免术后气道瘢痕对患儿以后生长发育的影响[6]。
4.2临床护理工作遇到的问题
4.2.1小儿管道相对较细，吸痰管要绕过上呼吸道才能进入气管，吸痰不易彻底，分泌物较多时易阻塞，并发症发生率高，且操作时间相对长些，易造成缺氧。
4.2.2小儿鼻插管管径细，管腔长，如湿化不好，分泌物清理不及时，则较气管切开更易形成痰痂。
4.2.3小儿头大、颈短、舌厚、声门高，吞咽功能不完善，口咽分泌物易呛入气管[7]。
4.2.4小儿不能象成年人那样遵循医务人员的嘱咐用力咳嗽、排痰。同时小儿生理耐受性差和自控能力低，带气管插管期间易出现各种意外情况[8]。
4.2.5因小儿的气管总长度短，在侧卧位或俯卧位翻身后导管易滑出气管或误人一侧支气管。
4.3讨论
研究表明，人类肺脏在出生后2—3岁才逐步发育成熟，由于婴幼儿肺组织发育不完全，组织比较娇嫩，易受损伤，且气管短小，口径小，气管插管困难，稍有分泌物即可引起气管相对狭窄，咳嗽反射能力差，气管软骨缺少弹性组织，均易导致再次气管插管；而口腔颌面外科术后患儿因口腔颌面部血运丰富，咽旁、口底、舌根部软组织结构疏松，该区许多手术后不能压迫止血，因此较身体一般部位术后更易发生局部的血肿、水肿，如舌下腺摘除手术、颈部淋巴清扫手术、咽旁肿物切除手术等。如若在留管期间出现非计划性拔管，大大增加了再次置管的难度及创伤，错过抢救的第一时间，随时可能危及患儿的生命。
5.小结
气道管理是口腔颌面外科术后留置气管插管患儿重要的护理内容，护理质量的好坏关系到手术成功率及患儿生死存亡。经过反复总结，我们在气道管理中实施听诊、扣背、吸痰三步吸痰法，即一听诊确认吸痰时机，二扣背3～5min使附着于肺泡周围、支气管壁的痰液松动、脱落、易于吸出，三吸痰。采用此序惯性的操作链将三项操作有机的结合起来，使气道充分湿润，咳嗽、排痰、吸痰彻底，明显提高气道管理质量，减少并发症的发生，促进患儿早日康复。
参考文献
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