广安门医院重症监护病房病原菌耐药监测及其与中医证型关系的研究

论文摘要

背景1929年Fleming发现青霉素,随后Florey和Chain将其用于临床取得惊人效果,标志着抗生素时代的来临,使人类的平均寿命大大延长。但好景不长,随着青霉素等抗生素使用单位的逐渐上升,病原菌的耐药性问题越来越突出并日益引起人们的重视。现在,科学家们已经提出了“后抗生素时代”来形容这一问题的严重性。更严重的是,病原菌能同时产生对几种结构完全不同的抗生素的耐受性,即多重耐药性。当前,耐药性尤其是多重耐药性己经成为研究的热点之一。意义Kollef.MH提出每一个ICU病房都应明确本地区内病原菌流行病学,以及药物敏感等感染资料,防止抗菌药物滥用,提高抗菌药物的抗菌活性;如果不清楚本区域的病原菌流行病学资料,经验性使用抗菌药物,不如不使用抗菌药物。ICU感染患者正处于生死存亡的紧急关头,被动的等待病原菌学资料和药敏结果,显然会贻误最佳救治时机而难以施行,所以了解本ICU病原菌流行病学及药物敏感资料,可帮助医生合理选用经验性抗菌药物,重拳猛击,迅速控制感染,提高抢救成功率。目的建立重症监护病房抗生素使用和病原菌耐药的监测数据库,分析研究重症监护病房近3年来病原菌耐药的变化及耐药菌感染患者中医证候学研究,探索中医药降低细菌耐药水平和治疗耐药菌感染提供依据。方法采用临床流行病学回顾性研究方法,收集2005年3月～2008年2月中国中医科学院广安门医院重症监护病房所有住院病人的病历,纳入符合细菌耐药标准的病例,将资料输入ACCESS数据库,通过SAS统计分析感染性疾病种类、细菌分布、耐药率及中医症候的变化。结果ICU病房的住院患者大多合并多种基础疾病,病情危重、住院时间长,感染率较高;感染性疾病以下呼吸道感染为主,慢性阻塞性肺病占5成以上。感染细菌以革兰阴性菌为主,培养位居前三位的依次是铜绿假单胞菌（38.3%）、金黄色假单胞菌（18%）、鲍曼不动杆菌（17%）;白色念珠菌（7%）三年均排在第四位,所占比率逐年下降;铜绿假单胞菌在2006年所占比率迅猛上升,2007年又回到2005年水平,2007年鲍曼不动杆菌所占比率有所上升,达到当年培养最多的菌株。三年G+菌敏感率高的前三位是万古霉素（91.58%）、呋喃妥因（77.23%）、磺胺（64.85%）,其余抗生素敏感率均不到20%;三年G-菌敏感率高的前三位是阿米卡星（71.89%）、哌拉西林/他唑巴坦（63.78%）、头孢哌酮/舒巴坦钠（61.89%）,亚胺培南敏感率逐年下降、头孢吡肟未能在培养中体现出头孢四代的优势;三年真菌敏感率结果中临床常用的氟康唑、伏立康唑敏感率在80%以上。在主要病原菌敏感率结果中,铜绿假单胞菌数量最多,阿米卡星、带有酶抑制剂的哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦钠敏感率均在70%以上,但三年监测发现阿莫西林/棒酸、头孢曲松、头孢呋肟、头孢噻肟、复方新诺明、呋喃妥因、氨曲南、四环素敏感性均不足5%,应尽量少用;头孢吡肟、呋喃妥因、氨曲南敏感度明显下降;金黄色葡萄球菌数量列第二位,对万古霉素、磺胺、呋喃妥因90%以上敏感,近两年MRSA培养率迅速增加,临床可选用药少;鲍曼不动杆菌近三年培养数量增长最快,2007年已经超过铜绿假单胞菌,成为临床培养阳性最多的病原菌。我院克雷伯菌属敏感率较高,所有培养药物敏感率均在50%以上,对亚胺培南100%敏感,对头孢呋肟、头孢噻肟、环丙沙星、左氧氟沙星敏感度逐年下降,应注意临床药物的选择;对于大多数抗生素,大肠埃希菌近三年敏感度上升较快,但呋喃妥因,敏感度已经降至70%左右;万古霉素对粪肠球菌100%敏感,临床疗效好。但其他抗生素敏感度较低,除青霉素、氨苄西林磺胺、呋喃妥因外均在12%以下;我院培养的白色念珠菌对伏立康唑100%敏感,对5-氟胞嘧啶、氟康唑等敏感率也在80%,但近年出现天然耐氟康唑等药物的克柔氏假丝单胞菌等。各病原菌感染,在中医证型上既有相似之处,也有自身的特点。从共性来讲,由于本研究统计的标本绝大多数为痰,且原发病多为重症肺炎或慢阻肺合并肺部感染。因此痰浊阻肺为基本证型,而且本次统计的多为气管插管病人,铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科、鲍曼不动杆菌及真菌为最常见的院内感染病原体,病情危重,正气受损也相当常见,主要特点为气阴两伤。结论细菌耐药性的出现和发展受到多种因素影响,本次研究发现,药物消耗量与细菌耐药有相当大的关系,但两者关系相当复杂,一般认为大量使用抗感染药物导致抗感染药物的选择性压力增大,增加病原菌对其产生耐药的机率;临床医生应合理使用抗生素,应该重视并提高感染性疾病细菌培养的送检率,重视细菌鉴定和药敏结果,并根据本地区既往的细菌流行情况进行经验用药,药敏结果报告后应及时调整使用敏感抗生素,避免因不合理使用抗生素而造成对耐药菌株的筛选;我们更要充分发挥中医的优势。鉴于感染者以痰浊内结证为主,我科率先根据细菌耐药机制与中医“伏邪”理论的相近性,根据齐文升教授临床经验,临床选用新加达原饮,以发散伏邪、破结解毒、扶正固本、对减少抗生素耐药和治疗耐药菌感染取得了一定疗效。

论文目录

• 摘要
• ABSTRACT
• 第一章 绪论
• 病原菌耐药的西医探讨及研究评述
• 1 抗生素
• 1.1 抗生素的概念
• 1.2 抗生素的分类
• 1.2.1 治疗细菌的抗生素
• 1.2.1.1 β-内酰胺类
• 1.2.1.2 氨基糖苷类
• 1.2.1.3 大环内酯类
• 1.2.1.4 四环素类
• 1.2.1.5 林可酰胺类
• 1.2.1.6 多肽类
• 1.2.1.7 喹诺酮类
• 1.2.1.8 氯霉素类
• 1.2.1.9 糖肽类
• 1.2.1.10 噁唑烷酮类
• 1.2.1.11 抗分枝杆菌类
• 1.2.1.12 磷霉素类
• 1.2.1.13 抗厌氧菌类
• 1.2.1.14 化学合成类
• 1.2.2 抗真菌的抗生素
• 1.3 抗生素的作用机制
• 1.3.1 抗细菌药物作用机制
• 1.3.1.1 抑制细菌细胞壁合成
• 1.3.1.2 影响胞质膜的通透性
• 1.3.1.3 抑制蛋白质合成
• 1.3.1.4 抑制核酸代谢
• 1.3.1.5 影响叶酸代谢
• 1.3.2 抗真菌药物作用机制
• 1.3.2.1 干扰真菌细胞质膜
• 1.3.2.2 影响真菌细胞壁合成
• 1.3.2.3 抑制真菌蛋白质合成
• 2 病原菌耐药机制
• 2.1 细菌的耐药机制
• 2.1.1 细菌产生灭活酶
• 2.1.1.1 头孢菌素酶（Ampc 酶）
• 2.1.1.2 超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）
• 2.1.1.3 金属酶（碳青霉烯酶，染色体锌依赖酶）
• 2.1.1.4 苯唑西林酶（MRS）
• 2.1.2 主动外排系统
• 2.1.3 细菌细胞膜通透性改变
• 2.1.4 靶位点的改变
• 2.1.5 生物被膜
• 2.2 真菌的耐药机制
• 2.2.1 对唑类药物的耐药机制
• 2.2.2 对两性霉素 B 耐药机制
• 3 病原菌耐药的西医治疗
• 3.1 抗菌药物的临床应用策略
• 3.1.1 有针对性地选择抗菌药物
• 3.1.2 根据抗菌药物的药理学特性制订用药方案
• 3.1.2.1 根据药代动力学特点
• 3.1.2.2 防突变浓度（MPC）和突变选择窗（MSW）
• 3.1.2.3 后效应与投药间隔
• 3.2 序贯疗法
• 3.3 阶梯疗法
• 3.4 联合用药指征
• 3.5 疗效评价
• 病原菌耐药的中医理论探讨及研究评述
• 1 经典文献对病原菌感染的认识
• 1.1 伤寒论与病原菌耐药
• 1.1.1 《伤寒论》是关于外感热病的专著
• 1.1.2 《伤寒论》对感染发展预后有详细描述
• 1.2 温病与病原菌感染
• 1.2.1 伏气学说的历史起源
• 1.2.2 伏气温病学说的形成
• 1.2.3 温病以外的伏气理论的发展
• 第二章 课题研究内容
• 1 材料与方法
• 1.1 材料
• 1.1.1 标本来源
• 1.1.2 药敏纸片
• 1.1.3 菌株鉴定及药敏试验检测方法
• 1.1.4 中医证候标准
• 1.2 方法
• 1.2.1 建立 ICU 病房病原菌耐药动态监测数据档案
• 1.3 调查表内容
• 1.3.1 一般情况
• 1.3.2 使用抗生素的依据
• 1.3.3 抗生素和抗真菌药物使用情况
• 2 数据库的录入
• 3 分类统计
• 4 统计分析方法
• 第三章 课题研究结果
• 1 一般情况简介
• 1.1 ICU 收治病人基本情况
• 1.2 病人感染率和感染死亡率
• 1.3 感染病人的基本情况
• 1.4 病原菌分布情况
• 2 病原菌敏感率结果
• 2.1 革兰阳性菌敏感度情况
• 2.2 革兰阴性菌敏感度情况
• 2.3 真菌敏感度情况
• 3 主要病原菌具体敏感率结果
• 3.1 铜绿假单胞菌
• 3.2 金黄色葡萄球菌
• 3.3 鲍曼不动杆菌
• 3.4 肺炎克雷伯菌
• 3.5 大肠埃希菌
• 3.6 粪肠杆菌
• 3.7 白色念珠菌
• 4 病原菌感染与中医证型的关系
• 4.1 铜绿假单胞菌感染与中医证型的关系
• 4.2 金黄色葡萄球菌感染与中医证型的关系
• 4.3 鲍曼不动杆菌感染与中医证型的关系
• 4.4 真菌感染与中医证型的关系
• 第四章 讨论
• 参考文献
• 致谢
• 个人简介