张立剑
（肇东市第一医院黑龙江肇东151100）
【摘要】目的：探讨皮质醇增多症患者手术治疗的麻醉处理。方法：选取皮质醇增多症患者27例手术中麻醉方法的选择及管理进行分析。结果：皮质醇增多症患者手术麻醉中尽量使麻醉范围在相对单侧,以减少血压波动。麻醉效果满意，均顺利完成手术。结论:皮质醇增多症的患者对手术麻醉的耐受性差，术前准备十分重要。一般情况好及施行单侧肾上腺肿瘤切除术的患者。肥胖患者和骨质疏松者，硬膜外间隙穿刺及定位较为困难，对此类患者宜选用全身麻醉。
【关键词】皮质醇增多症；麻醉选择；
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）01-0061-02
皮质醇增多症是由于肾上腺皮质分泌过多的糖皮质激素引起的临床综合征。其中大约70%患者是由于腺垂体肿瘤或下丘脑-垂体功能紊乱所引起ACTH分泌过多，导致双侧肾上腺皮质增生；其次大约20%患者是由于肾上腺皮质肿瘤引起；大约10%患者是由于异位的ACTH肿瘤分泌过多的ACTH导致皮质醇增多[1]。皮质醇增多症的去除病因，降低机体皮质醇水平，纠正各种物质代谢紊乱，避免长期使用药物或手术控制皮质醇增多症，改善病人生活质量，防止复发，提高治愈率。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组收治的2013年1月～2015年10月收治的27例皮质本醇增多症患者，其中男6例，女20例，年龄最小12岁，最大52岁，平均年龄35岁。
1.2方法
1.2.1术前准备患者应尽可能接受正规的内科治疗，纠正代谢紊乱和水电解质紊乱。若行肾上腺切除术，手术后肾上腺皮质功能可能由亢进转为低下，需在术前一日开始补充皮质激素，氢化考的松100mg天／静滴。
1.2.2麻醉药物选择皮质醇增多症患者对手术和麻醉的应激反应能力低下，耐受性差，故应选择对循环抑制较轻的麻醉用药。此类患者多肥胖，不能单纯按体重给予常规剂量，其用药量应比常规用量少1/3～1/2。
1.2.3麻醉处理患者因肥胖和肌力减弱，麻醉诱导、气管内插管和拔管时容易出现呼吸道梗阻，加之呼吸储备及代偿能力低下，对缺氧耐受性差，麻醉中应注意充分估计插管困难，备好U咽通气管．保持呼吸道通畅，做好术中控制呼吸的管理，避免缺氧和CO2潴留，否则将加重循环负担，发生循环紊乱，处理方法同肥胖患者。
1.2.4术中管理该类患者对失血，失液耐受能力很差，出血不多，也可发生低血压，麻醉及体位变化即可诱发低血压性休克，术中除密切监测循环外，应及时补充血容量。肾上腺切除后，可能出现急性肾上腺皮质功能不足症状。当术中出现原因不明的低血压、休克、心动过速、紫绀、高热时，应及时给予输血、补液、升压药等抗休克治疗措施，同时给予氢化考的松100～300mg静滴。即使不发生上述情况，术后当日即开始氢化考的松100mg天／静滴，或醋酸可的松50～100mg肌注，一天三次，持续至术后1～2周。
2.结果
皮质醇增多症患者手术麻醉中尽量使麻醉范围在相对单侧,以减少血压波动。麻醉效果满意，均顺利完成手术。
3.讨论
麻醉前纠正代谢和电解质紊乱对于皮质醇增多症患者，手术前应适量补钾，给予低钠盐饮食，必要时需要考虑使用保钾利尿剂，如螺内酯。给予高蛋白饮食或使用蛋白合成激素，纠正负氮平衡。手术前有血糖升高或合并有糖尿病时，可给予胰岛素进行治疗。评估心血管功能对于中、重度高血压患者，手术前应进行抗高血压治疗，使麻醉前患者的血压不致过高。对于皮质醇增多症患者，手术前应适量补充皮质激素，以防止手术中可能出现的急性肾上腺皮质功能不全危象。手术中和手术后可酌情继续补充。本病患者可有神经精神症状，可针对不同情况选择用药。对于手术前精神抑郁者，麻醉前用药的剂量要小；对于情绪紧张或恐惧者，手术前需应用足量的镇静药物，以使患者充分镇静和稳定情绪，以减少麻醉诱导期间的应激反应，降低手术中心律失常或心功能衰竭的发生率[2]。
连续硬膜外间隙阻滞适用于在手术中能满意合作的青壮年患者，一般情况好及施行单侧肾上腺肿瘤切除术的患者。全身麻醉对于儿童、肥胖、高血压、心肺代偿功能较差以及手术时间较长的患者，应首选全身麻醉。此类患者的气管插管处理具有一定的难度。对肥胖、颈短、水牛背、鱼样嘴、两颊与下颌部脂肪堆积的患者，应准备好处理困难气管插管的器械，必要时可采用清醒气管插管。麻醉一般采用静吸复合方式，以静脉注射芬太尼、咪达唑仑、硫喷妥钠或丙泊酚联合诱导，琥珀胆碱作快速麻醉诱导气管插管，以非去极化肌肉松弛药和吸入麻醉药如安氟烷和异氟烷等维持麻醉。
麻醉期间应加强呼吸管理：皮质醇增多症患者的呼吸贮备及代偿功能较差，加之体位的影响，手术损伤胸膜发生气胸，全身麻醉过深或硬膜外间隙阻滞平面过高等因素，均可进一步影响患者的呼吸功能，应特别引起注意。患者长期患高血压，可伴有动脉硬化以及心脏代偿和血管调节功能下降，因此麻醉的影响，体位的变动，手术中出血等均可导致严重低血压，必须加强ECG、血压、脉搏及心血管功能的监测，并及时采取相应的治疗措施。手术中探查、挤压肾上腺时，会使患者的血压进一步升高，此时需维持一定的麻醉深度，手术中准备好进行控制性低血压的药物[3]。当双侧肾上腺切除或一侧肾上腺切除而对侧肾上腺失代偿时，可因体内肾上腺皮质激素水平突然下降而引起急性肾上腺皮质功能不全危象，应予以高度重视。如果手术中出现原因不明的低血压、休克、心动过速、高热等表现时，且采用升压药物如去氧肾上腺素效果不佳时，应疑为急性肾上腺皮质功能不全危象。除采用抗休克治疗外，应及时补充糖皮质激素如静脉滴注氢化可的松100～300mg。手术后继续使用糖皮质激素。
【参考文献】
[1]艾永凯，王瑛.嗜铬细胞瘤手术的麻醉及围手术期处理[J].临床麻醉学杂志,2006,22(1):68-69.
[2]刘军，周颖，李永瑾.肾上腺嗜铬细胞瘤手术的麻醉处理[J].医学文选.2003,22(4):487-489.
[3]万利芹，王志春.小剂量氯胺酮三联复合硬膜外麻醉在妇科腹腔镜手术中的应用[J].中国现代医生.2010.48(3):76-77.