（山东大学齐鲁医院桓台分院山东淄博256400）
【摘要】心血管内科急危重症患者较多，病情变化快，容易发生恶性心律失常甚至猝死，如果救治不及时死亡率较高。药物治疗仍然是目前最主要的治疗手断，但现在更强调对疾病的危险因素进行干预早期，延缓疾病的发生和发展，防止并发症和心血管事件的发生。
【关键词】心血管内科；抗菌药物；硝酸酯
【中图分类号】R95【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）31-0249-02
心血管的常见疾病，脑梗死、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿等其他专科慢性病、多发病较多，往往需要全面考虑患者病情，使用多种药物治疗，易发生药物相互作用和药物不良反应。心血管内科老年患者多，体质较弱，病程长，可能同时合并肝肾功能不全。抗菌药物及中药注射剂使用比较普遍。心血管内科临床药师深人临床开展临床药学服务，应重点做好以下工作。
1.抗菌药物的应用
1.1抗菌药物的选择
心血管内科应用抗菌药物主要涉及心源性哮喘、医院获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病。临床药师应熟悉细菌培养的基本原理，培养标本的采集技术，本院各类细菌的药敏情况，国际、国内及本院细菌流行病学情况。掌握上述知识后还要结合患者具体病情、肺内病变的基本情况来判断抗生素的应用[1]。同时对于新开发药物和病房内常用抗生素的策略性更换应起到建议作用。
1.2溶媒
?-内酰胺类药物基本上都应推荐用生理盐水溶解，该类药物不稳定，其中青霉素类药物，需要严格用生理盐水溶解，其他大部分头孢菌素类药物用5％葡萄糖注射液、生理盐水溶解都行，用生理盐水较好。克林霉素用生理盐水、葡萄糖注射液溶均可，浓度＜6g/L。红霉素应先用灭菌注射用水溶解，然后放人生理盐水、葡萄糖注射液中，不能直接用生理盐水溶解，用5％～10％葡萄糖注射液500ml溶解，需加入5％碳酸氢钠0.5ml。阿奇霉素用生理盐水、葡萄糖注射液均可，浓度为1～2g/L。万古霉素用生理盐水、葡萄糖注射液溶均可，浓度＜5g/L。滴速＜10mg/min。替考拉宁用注射用水溶解。然后等到泡沫消失后将其溶解在生理盐水、葡萄糖注射液中。氨基糖苷类药物一般用生理盐水、葡萄糖注射液溶均可。两性霉素B需要先用注射用水溶解，再用5％葡萄糖溶解为浓度＜10g/L的溶液，避光静脉注射，时间＞6h。
1.3剂量调整
氨基糖苷类、糖肽类药物和某些肾脏代谢的药物在肾功能损害时需要根据肾功能调整剂量，如氨苄西林／舒巴坦、头孢他啶、头孢美唑、美罗培南、左氧氟沙星等药物在说明书中明确列出根据肌酐清除率计算给药量的数据。如果说明书没有提到调整方法，还可以参考《新编药物学》的“肝、肾功能低下时药物的调整附表”。
2.硝酸酯应用
硝酸酯应用于心血管临床可扩张冠状动脉；降低心脏前、后负荷；重新分布血流；治疗高血压危象；用于成人呼吸窘迫综合征；抑制血小板聚集；抑制低密度脂蛋白过氧化；保护血管内皮等。
硝酸酯类药物虽可产生耐药性，但它又区别于抗生素的耐药性，这种耐药性的发生与临床使用的药物类型和剂型无密切关系，而与使用方法和剂量密切相关，因此临床使用时应该注意其用药方法。只要不持续性用药或有一个较长时问的用药间歇期，其耐药性可迅速消除，从而恢复其治疗效果[2]。
2.1小剂量给药
尽量用最小有效的剂量维持临床疗效，最好对治疗药物进行检测。改变常规给药次数，每日剂量分2～3次给药较分4次给药更合理。
2.2间歇给药
间歇给药主要是为了提供无硝酸酯期间，即24小时内至少有6小时的无药期，使细胞内硝酸酯代谢和巯基的数量得以恢复，能有效的防止耐药性。但部分病人在无药期不能维持治疗作用，可能发生反跳现象，可酌情加用?受体阻滞剂或钙离子拮抗剂。
2.3逐渐增量给药
对已发生硝酸酯耐药性的冠心病病人，改用硝酸甘油舌下含服能恢复其抗心肌缺作用。给冠心病心衰病人硝酸异山梨酯40、80毫克和120毫克，递增给药，每6小时一次，继之停用12小时后再给药能预防早期耐药性的产生。
2.4与其他药物联合应用
血管紧张素转换酶抑制剂与硝酸酯类合用，虽不能增强硝酸酯类扩张血管的作用，但可有效防止其耐药性的发生。
?受体阻滞剂或钙离子拮抗剂与硝酸酯类合用，有协同作用，可增加疗效。参麦注射液联合硝酸酯类药物静脉滴注在治疗不稳定型心绞痛中有显著疗效。
硝酸酯类药物与洋地黄、利尿剂合用治疗慢性心力衰竭。
硝酸酯类药物与阿司匹林合用可减少硝酸甘油在肝脏的消除，使硝酸甘油血药浓度升高。
硝酸酯类药物与乙酰半胱氨酸合用因有琉基的提供，可减轻硝酸酯类的耐受性。
3.关注中药注射液的安全性
心血管内科静脉输液药物较多，尤其是中药注射剂使用很广泛。中药注射剂使用中有时存在配伍溶剂选择不当、超剂量、超适应症用药等现象，应引起临床药师的关注。对超说明书剂量、适应症使用的情况，以医院文件的形式，明确中药注射剂应严格遵循说明书，按规定的适应症和剂量使用。严格按说明书正确配制和使用，减少药物不良反应的发生。例如50ml参附注射液，未经稀释直接滴注后发生过敏反应，而说明书要求用5%或10%GS注射液250～500ml稀释后使用。临床药师查阅资料，并联系生产厂家，明确直接滴注安全差。高浓度药液更易导致不良反应的发生，主要表现为变态反应，严重者可出现过敏性休克，建议医师按照说明书稀释后使用。
4.对患者进行用药宣教
心血管内科除很少的疾病外，都需要终生服药，在患者出院时，药师应主动对其进行出院用药教育。出院带药是患者出院后药物治疗的延续，临床药师根据患者出院时所带药物为其提供正确、全面的药物治疗建议，包括药物的用法用量、疗程、不良反应、用药前后应监测的指标(电解质、肝肾功等)、不按医嘱用药可能导致的后果等，帮助患者在院外安全、有效地进行药物治疗，减少再住院次数。将重要的信息在病历本上写明，或为患者建立出院带药卡片等。例如心衰的患者，出院后不按医嘱服用利尿剂，未监测电解质，出院没多久，又因为心衰加重或电解质紊乱等原因再次入院。
【参考文献】
[1]KerryME.抗菌药物策略性更换对医院耐药模式的影响[J].临床药物治疗杂志，2003，I(2)：4447.
[2]张楠．硝酸酯药物的合理应用[J].华心血管杂志，2002，30（3）:187-188.