论文摘要
目的急性冠脉综合征（ACS）是由于冠状动脉粥样斑块破裂,血小板黏附、激活、聚集导致急性血栓形成,使原本稳定的冠状动脉管腔狭窄突然加重甚至闭塞,造成心肌严重缺血、损伤、坏死的严重心脏事件。在应用阿司匹林、氯吡格雷抑制血小板聚集的基础上,早期进行冠状动脉介入治疗（PCI）开通严重狭窄或闭塞的冠状动脉,是目前治疗ACS的最佳方案。但临床上不少患者同时存在严重的上消化道疾患或阿司匹林过敏,禁忌使用阿司匹林,不少患者对阿司匹林或氯吡格雷反应低下或存在阿司匹林/氯吡格雷抵抗,不能应用上述常规两联抗血小板治疗方案或两联抗血小板治疗疗效不佳。同时ACS患者血小板处于高度活化状态,常规两联抗血小板治疗方案难以达到理想的抑制血小板聚集作用。早期PCI治疗后严重心脏事件和支架内血栓形成发生仍居高不下。奥扎格雷是特异性的TXA2抑制剂,具有显著的抑制血小板聚集的作用,广泛用于缺血性脑血管病的治疗并取得良好的疗效。对禁忌应用两联抗血小板治疗或两联抗血小板治疗效果不理想ACS介入治疗患者,应用奥扎格雷替代阿司匹林或在应用两联抗血小板治疗的基础上加用奥扎格雷,能否达到与阿司匹林同样的抗血小板作用,或进一步增强两联抗血小板作用,目前尚未见相关的研究报道。静脉血浆中CD62p、CD61、GMP-140、vWF、TXB2的水平,是目前反映血小板活化程度可靠而通用的指标。通过比较阿司匹林/氯吡格雷常规抗血小板组、奥扎格雷/氯吡格雷两联抗血小板组及阿司匹林/氯吡格雷/奥扎格雷三联抗血小板组,以上三组在治疗前后上述血小板活化指标变化,旨在证实:1、奥扎格雷联合应用氯吡格雷与常规的两联抗血小板作用相比,奥扎格雷抗血小板作用是否不低于甚至优于阿司匹林。2、在应用阿司匹林、氯吡格雷常规两联抗血小板的基础上加用奥扎格雷,是否能进一步提高抗血小板聚集作用。研究方法:连续入选60名ACS患者,均成功接受PCI手术,术前1小时服用抗血小板药物阿司匹林300mg、波立维300mg,实验药物奥扎格雷,随机分为三组①A组:阿司匹林+氯吡格雷（n=20）:术后阿司匹林300mg,1次/日,氯吡格雷75mg,2次/日。②B组:阿司匹林+氯吡格雷+奥扎格雷组（n=20）:术后阿司匹林300mg,1次/日,氯吡格雷75mg,2次/日,奥扎格雷每日160mg,连用3日。③C组:氯吡格雷+奥扎格雷组（n=20）:术后氯吡格雷75mg,2次/日,奥扎格雷160mg,1次/日,连用3天。分别于用药后2、24、48、72小时采血。另选择20例冠脉造影正常健康人为对照组。利用流式细胞仪测定CD62p,CD61,采用酶联免疫吸附试验（ELISA）测定GMP-140、假性血友病因子（vWF）;放射免疫法测定TXB2。研究结果一、两组患者临床基线特征两组患者临床基线资料及PCI特征均无统计学差异（P＞0.05）,详见表1。二、血小板活化指标的测定1.ACS患者外周静脉血血小板活化标记物CD62p、GMP-140、vWF、TXB2水平与对照组相比明显增高（P＜0.05）;ACS患者血小板CD61在外周静脉血中的表达与正常对照组比较虽略有增高,但差异无显著性（P＞0.05）;经药物治疗后A、B、C三组之间CD62p、TXB2和vWF GMP-140均有程度不同的降低（P＜0.05）,组内组间比较各指标变化互有差异。2.A组各指标变化（表2）:CD62p、GMP-140、vWF TXB2用药2小时、24小时、48小时后较用药前水平波动,呈下降趋势,至72小时水平明显降低（P＜0.05）;B组各指标变化（表3）:CD62p、GMP-140、vWF、TXB2用药48小时后较用药前水平显著降低（P＜0.05）,至72小时上述指标降低最为显著（P＜0.05）;C组指标变化（表4）:CD62p、GMP-140、vWF、TXB2用药48小时后较用药前水平降低（P＜0.05）,至72小时水平明显降低（P＜0.05）;三组CD61变化一致,用药24小时呈下降趋势（P＞0.05）,至72小时水平略降低（P＞0.05）。3.B组与A组治疗前后相比（72h）,CD62p/vWF/GMP-140/TXB2均有程度不同的降低,其中ΔCD62p显著大于A组,ΔCD62p和ΔvWF/ΔGMP-140/ΔTXB2差异具有显著性（P＜0.05）（见表7）;C组与A组治疗前后相比（72h）,CD62p和vWF/GMP-140/TXB2均有明显程度不同的降低,ΔCD62p/ΔvWF/ΔGMP-140/ΔTXB2差异具有显著性（P＜0.05）;C组与B组治疗前后相比ΔCD62p/ΔvWF/ΔGMP-140/ΔTXB2差异无显著性（P＞0.05）（见表7）4.1个月临床随访显示三联组与两联组主要不良心、脑血管事件（MACCE）发生率分别为0和2.5%（1/40）,出血发生率分别为5.0%（1/20）和5.0%（2/40）,均无显著性差异（P＞0.05）。结论:1.ACS患者血小板活化指标CD62P/vWF/GMP-140/TXB2表达升高,应用奥扎格雷后上述指标明显降低,并且差异具有显著性2.CD62P/vWF/GMP-140/TXB2是监测ACS血小板活化的较为可靠指标,而CD61变化不明显。3.应用氯吡格雷基础上加用奥扎格雷,进一步降低血小板的活性,抗血小板活化作用优于阿司匹林;4.在应用阿司匹林、氯吡格雷常规两联抗血小板的基础上加用奥扎格雷,能够进一步提高抗血小板聚集作用。5.奥扎格雷在增强抗血小板聚集的作用的同时并发症比率并未增加。6.奥扎格雷对阿司匹林/氯吡格雷抵抗或禁忌的患者可能有效。