（南华大学附属邵阳中心医院湖南邵阳422000）
【摘要】逼尿肌收缩乏力又称逼尿肌活力低下(DU)是下尿路症状(LUTS)重要病因，男性LUTS患者中发生率11%～40%。经尿道前列腺电切除术(TURP)是治疗良性前列腺梗阻(BPO)金标准，可有效改善LUTS，但有25%～35%术后疗效不佳，研究表明TURP术后疗效不佳与DU有关。目前国际上对DU还没有统一的诊断标准，且对DU的评估方法较多，常用的有Schaefer列线图、逼尿肌收缩力指数(BCI)、逼尿肌收缩力强度（WF）等。本文主要论述尿动力学检查中上述参数在评估逼尿肌收缩乏力（DU）中的应用。
【关键词】逼尿肌活力低下（DU）；瓦特因子（WF）；Schaefer列线图；逼尿肌收缩力指数（BCI）
【中图分类号】R691【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）10-0006-02
Theapplicationofurodynamicexaminationintheevaluationofdetrusorweakness(DU)
Jinbin,LongYongfu,Xiaoning.
ShaoyangCentralHospitalAffiliatedtoNanhuaUniversity,Shaoyang,Hunan422000,China
【Abstract】Detrusorinactivity(DU)isanimportantcauseoflowerurinarytractsymptoms(LUTS),whichoccursin11%～40%ofmaleLUTSpatients.Transurethralelectroprostatectomy(TURP)isthegoldstandardforthetreatmentofbenignprostateobstruction(BPO),whichcaneffectivelyimproveLUTS,but25%～35%ofthepatientshavepoorpostoperativeefficacy,andstudieshaveshownthatthepoorpostoperativeefficacyofTURPisrelatedtoDU.Atpresent,thereisnounifiedinternationaldiagnosticstandardforDU,andtherearemanymethodstoevaluateDU,suchasSchaefernomogram,detrusorcontractileforceindex(BCI),anddetrusorcontractileforceintensity(WF).Thispapermainlydiscussestheapplicationoftheaboveparametersintheevaluationofdetrusorsystolicweakness(DU)inurodynamicexamination.
【Keywords】Lowdetrusoractivity(DU);Wattfactor(WF);Schaefernomogram;Detrusorcontractilityindex(BCI)
1.DU的发病机制
病因分类如下：（1）特发因素：因年龄的增长使逼尿肌细胞的兴奋间期缩短并对膀胱充盈的感觉减退，年轻人群发病机制不明。（2）神经因素：由于神经病变导致逼尿肌功能受损如帕金森病、格林巴利综合征等。（3）肌源性因素：长期BOO导致逼尿肌细胞扭曲变形，细胞间隙增宽，缝隙连接和桥粒连接增多，细胞和细胞之间协调能力降低。（4）医源性因素：术中损伤支配逼尿肌运动相关神经纤维，所致逼尿肌功能受损，如盆腔手术、前列腺手术等。从临床实践来看，老龄化、BOO及糖尿病是最主要病因。
2.DU的定义
DU被国际尿控学协会(ICS)定义为：膀胱逼尿肌收缩的强度和（或）持续时间不足，导致正常排尿时间段内膀胱排空延迟或不能完全排空。
3.文献中男性DU的诊断标准
（1）JeongSJ等将DU定义为BCI＜100。
（2）MatthiasOelke等通过分析BOOI-WFmax图，提出将DU定义为小于25个百分位数。
（3）Schaefer提出Schaefer-DECO列线图以DECO＜1，W+、N-为界。
（4）Griffiths提出瓦特因子（WF），以WF＜5W/㎡为临界值。
4.DU的评估参数
4.1Schaefer-DECO列线图
Schaefer列线图由Schaefer在压力流率为基础的前提下,依据膀胱输出关系提出。以Y轴为尿流率X轴为压力所做的坐标图，将收缩力分为六个等级，即VW、W-、W+、N-、N+、ST，根据梗阻程度分为0-VI度。通过最大尿流率与逼尿肌压力的对应点所在区域，判断逼尿肌收缩力，同时Schaefer提出了逼尿肌收缩系数公式：DECO=Pdet.Qmax+5Qmax/100,通过DECO可以连续计算逼尿肌收缩力，将DECO与Schaefer列线图结合形成Schaefer-DECO列线图，由此得出列线图中W+与N-的界限DECO=1，即DECO＜1定义逼尿肌收缩乏力。因Schaefer列线图属定性指标，只可判断收缩力的强弱等级，无定量数值，不利于精确定位DU，若将二者结合则大大提高评估精度，是目前应用最广泛的评估指标。
4.2膀胱收缩指数（BCI）
Abrams.P教授提出BCI的参数，BCI由最大尿流率逼尿肌压和最大尿流率计算得出，BCI=PdetQmax+5Qmax，公式由后人分析Schaefer列线图中W+与N-界限得出，通过压力－流率（PFS）测定来判断结果，常用临界值为100，当BCI＞100可判为正常或増强的膀胱收缩力，BCI＜100判为收缩力减弱，BCI评估的是逼尿肌等容收缩，其局限性在于并未测量逼尿肌的持续收缩；且对非BOO患者人群可能不适用。结合公式不难看出，BCI受最大尿流率的影响大，当腹压排尿时可造成尿流率过高，误差较大。
4.3瓦特因子（WF）
WF是逼尿肌收缩力的另一量化指标，代表排尿过程中单位逼尿肌表面积机械收缩力。由Griffiths在希尔平衡定律上得出，计算公式为：WF=[(Pdet+a)(Vdet+b)-ab]/2π，单位W/㎡，a、b为常数项，a=25cmH2O，b=6mm/s，Vdet=Q/2[3(V+Vt)/2π]2/3，Q是尿流率，V是膀胱容积，Vt为膀胱接近排空时未产生收缩的部分逼尿肌组织，定义Vt=10ml。它综合了逼尿肌压力、尿流率、膀胱容量变化、收缩持续时间等，反映逼尿肌的排尿功能。在排尿过程中膀胱压力和容积时刻改变，WF也发生改变。其优点在于可测量膀胱做功、受排尿影响小、BOO干扰小，其局限在于算法过于复杂，若尿动力仪不具备相应软件则难获得该参数，它没有经过验证的参考界值，且并未考虑逼尿肌持续收缩。但是相对而言，Schaefer列线图、BCI均只考虑压力或尿流率，WF是唯一综合多种因素参数，目前认为WF是评估DU最佳指标。
5.DU的治疗
DU治疗方法颇多，主要包括：（1）物理疗法：导尿、耻骨上膀胱造瘘是逼尿肌训练方式，有助于逼尿肌反射的恢复；（2）电刺激疗法：利用神经细胞对电刺激的应答传递外加人工信号，包括外周临时电刺激、膀胱腔内电刺激等（3）药物疗法：胆碱酯酶抑制剂、M受体激动剂、α受体拮抗剂等（3）手术疗法：骶神经前根刺激术、逼尿肌成型术等（4）干细胞疗法；（5）基因工程。
【参考文献】
[1]CucchiA,QuagliniS,RoveretoB.Proposalforaurodynamicredefinitionofdetrusorunderactivity.[J].JournalofUrology,2009,181(1):225-229.
[2]OsmanNI,ChappleCR,AbramsP,etal.DetrusorUnderactivityandtheUnderactiveBladder:ANewClinicalEntity?AReviewofCurrentTerminology,Definitions,Epidemiology,Aetiology,andDiagnosis[J].EuropeanUrology,2014,65(2):389-98.
[3]BromageSJ,DorkinTJ,ChanL,etal.Urodynamicsintheoctogenarianfemale:isitworthwhile?[J].InternationalUrogynecologyJournal,2010,21(9):1117-1121.
[4]OelkeM,RademakersKL,vanKoeveringeGA.Detrusorcontractionpowerparameters(BCIandWmax)risewithincreasingbladderoutletobstructiongradeinmenwithlowerurinarytractsymptoms:resultsfromaurodynamicdatabaseanalysis.[J].WorldJournalofUrology,2014,32(5):1177-1183.
[5]NazarkoL.Managementofapatientwithdiabetesandahypotonicbladder.[J].NursingTimes,2005,101(47).
[6]DerekG,TadicSD,WernerS,etal.Cerebralcontrolofthebladderinnormalandurge-incontinentwomen.[J].Neuroimage,2007,37(1):1-7.
[7]朱涛,佘贤梁,方登攀,等.良性前列腺增生伴逼尿肌收缩无力的手术疗效分析及预判参数研究[J].中国男科学杂志,2015,29(1):14-17.
[8]田生平,王崇山,杨伟忠,等.经尿道前列腺剜除术治疗前列腺增生伴膀胱逼尿肌收缩无力患者的临床研究[J].中国当代医药,2018(6).
[9]邱功阔,宋波.膀胱出口梗阻对逼尿肌兴奋性,收缩性及顺应性影响的实验研究[J].中华泌尿外科杂志,2000,21(7):421-423.
[10]杨志刚,张飞,马旭东.前列腺增生致膀胱出口梗阻后逼尿肌功能改变对尿动力学参数的影响[J].现代泌尿外科杂志,2013,18(6):568-571.
[11]JannisKountouras,ChristosZavos,MarinaBoziki,etal.Guillain-Barresyndrome[J].AmericanFamilyPhysician,2013,87(3):191-7.
[12]LeesAJ,JohnH,TamasR.Parkinson'sdisease.[J].Lancet,2009,373(9680):2055-2066.
基金项目：湖南省科技厅项目（2017SK51404）