张秀英（内蒙古土默特左旗人民医院010100）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）34-0240-02
【摘要】目的提高严重创伤性、失血性休克早期抢救成功率。方法分析32例严重创伤休克患者的临床资料，强调医护之间紧密配合采取有效、准确、迅速的急救护理的重要性。结果30例患者治愈，2例死亡。结论早期发现休克及时防治是抢救成功的关键。
【关键词】休克急救护理
我院2007年5～12月共收治严重创伤休克患者32例。其创伤范围广,失血多,各器官功能紊乱严重、病情重、变化快,随时危及患者生命，能及时识别早期征象并采取有效方法是抢救成功的关键。现将严重创伤的急救护理体会如下。
1临床资料
1.1一般资料本组32例，男23例，女9例；年龄14～65岁。其中颅脑损伤10例，四肢骨折14例,脾损伤1例，全身复合伤7例。
1.2损伤的原因车祸伤20例，高处坠落伤10例，利器伤2例。
1.3损伤类型开放性损伤和闭合性损伤。
1.4结果经急诊抢救处理后，32例均收入院。30例治愈出院，2例死亡。
2急救护理
2.1早期观察迅速对伤者做出初步的伤情估计，尽快通知医生，密切观察生命体征，才能正确预知病情变化。
2.2保持呼吸道通畅，及时充分给氧，迅速处理呼吸道阻塞，取出口腔内义齿、血块等异物，及时吸痰。对神志不清者要防止舌后坠窒息情况，必要时行气管插管给予辅助呼吸。
2.3建立静脉通道，迅速补充血容量增加有效血容量是抢救休克的重要措施。根据休克程度开通2～3条静脉通道，宜选用大血管采用8～12G一次性输液器或16～20号静脉留置针，以快速输入大量液体，补充有效循环血量，其中一条静脉通道用输血器，为输血做准备。并根据血压、中心静脉压、尿量随时调节滴速。本组32例患者就诊时出血量多、血压低，经快速大量补液，27例血压明显回升，为手术和后继治疗创造了条件。5例重型腹腔内出血不能及时纠正者，直接送入手术室行手术。
2.4止血，对于开放性大出血，立即行初步加压止血，减少局部出血。(2)迅速补充血容量。①建立静脉通路快速扩容：选择有效抢救，穿刺部位最好选择近心端血管，直接选择大血管，如头静脉、肘正中静脉，选用套管针穿刺，以保证输血、输液顺利进行，补充血容量时应遵守先晶体后胶体的原则，输液速度可根据患者的血压、脉搏、每小时尿量随时调整，一般补液速度要快，一小时输液量可少于1000ml，重症休克时在20～30min内输入液体1500～2000ml。补液时判断输液速度是否适宜的标准是：在快速补液过程中，心率下降，血压回升，呼吸频率可加快，尿量增加，但对胸外伤患者补液速度不宜过快，防止肺水肿、心衰。②遵医嘱采用止血药、血管活性药。(3)同时予大流量吸入氧4～6L/min，并保持呼吸道及氧管道的通畅。保持呼吸道通畅，迅速消除口腔及呼吸道分泌物，遇有喉头水肿、昏迷者、舌后坠者可用舌钳将舌头夹出，必要时立即行气管插管或气管切开。(4)予留置导尿管，记录留置导尿管时引出的尿量，以后每小时记录进入液量及引出的尿量。(5)注意保护患者，防止坠床，失血性休克的代偿期由于脑血供尚可维持，患者大多表现为兴奋、烦躁，对躁动患者做好相应的安全措施。(6)抢救过程中应注意：执行口头医嘱时要复述一遍，给药时查对好用药，抢救后记录于特别护理记录单上。(7)对需要手术的患者做好术前相关准备。
2.5严密监护患者一般情况用监护仪持续监测心电图、呼吸、血压、血氧饱和度留置尿管，记每小时尿量，尿量是反映休克早期的一个重要指标。根据监测结果及时采取措施抢救。
2.6对于有急诊征象的患者及时做好配血、备皮、药物试验、心电图等术前准备，通知麻醉科做好相应的准备并护送入手术室。
3护理体会
3.1规范化、程式化的护理措施，使抢救工作急而有序行之有效对于多发伤的特点，我科制定了相应的护理、抢救程序。接诊护士必须准确地对患者病情做出初步的评估，及时发现病情重点采取抢救措施。配合抢救小组合理分工协助，一人负责呼吸道管理，开通气道、清除口腔异物、吸氧、做好气管插管准备；一人负责静脉通道，及时给药，做好监测和记录工作；另一个负责检验标本采集、急救物品供应并护送做相关的检查。
3.2快速、敏捷的应急能力与抢救技术是抢救成功的保证平时要培养护士的应急能力和过硬的抢救技术，掌握各种抢救仪器的用法、熟记各种药品的剂量、毒副作用。对抢救药品、物品做到“四定”，保证完好率在100%，提高抢救成功率。
3.3心理护理由于突发事件造成的伤情，让患者或家属感到烦躁、恐惧、紧张、担心预后情况。对此，应进行有效的沟通，耐心做好解释、安慰工作，稳定患者情绪，消除其恐惧心理，介绍相关的疾病知识以便积极配合治疗。
3.4病情观察
3.4.1神志表情休克早期机体代偿功能尚好，患者神志一般清楚，精神紧张而烦躁、焦虑，随着休克加重，进入失代偿期，患者脑细胞供血逐渐减少，缺氧加重，表现为表情淡漠、意识模糊、感觉迟钝，甚至昏迷，表示病情恶化。
3.4.2脉搏、血压、脉压的观察脉搏：每15～30min测定一次，准确记录，休克早期可出现脉搏增快且往往早于血压改变，一般脉搏/收缩压>1.5则提示休克。纠正休克的过程中有时血压虽低但脉搏有力表示病情好转[2]。血压、脉压：血压低是休克的体现，血压的变化是相对于个体正常时而言，因此要综合其他监测指标来衡量血容量的情况。一般来说，收缩压小于12kPa(90mmHg)，脉压小于2.67kPa(20mHg)时，应考虑休克存在[2]，纠正休克时血压接受正常，脉压大于4.0kPa(30mmHg)，系休克缓解的指标。
3.4.3尿量尿量的多少直接反映肾血流量灌流情况，间接提示全身血容量充足与否，是一项敏感的指标[2]。对休克患者一律放置导尿管，每小时测量一次尿量，每小时尿量少于20ml，说明肾脏血流灌流量不足，提示休克，通过纠正休克，尿量恢复到30ml/h为提示休克缓解的指标。
3.4.4做好基础护理(1)休克患者注意保暖，避免受凉，加重休克，增加被服。(2)取平卧位或头部、躯干抬高10°～20°，下肢抬高20°～30°的休克体位，休克卧位可增加回心血量，防止脑水肿[2]。
3.4.5对于清醒患者做好心理护理突如其来的创伤，患者会出现精神紧张、恐惧心理，担心生命安全，予患者适当的安慰，让患者消除紧张、恐惧心理，增强战胜疾病的信心。
3.4.6护理人员的要求(1)有较强的心理素质，临危不乱，有高度的责任心。(2)有较高的专业业务水平，果断判断病情，准确的护理技术。(3)有较好的应急能力。