陈佳干小红（通讯作者）周后凤
（成都市第五人民医院四川成都611130）
【摘要】目的：从对2013-2014年我院抗菌药物不合理医嘱的分析，看开展PIVAS的必要性。方法：采用查阅药品说明书及相关资料等方式，对我院2013-2014年抗菌药物的不合理医嘱存在的情况进行分析。结果：不合理用药医嘱主要包括：抗菌药物的用法用量不当、溶媒选择及用量不当、配伍禁忌、药品选用不合理、联合用药不合理等。结论：通过不合理用药情况的分析，可发现这些问题如果开展PIVAS，完全可以事前干预。
【关键词】静脉药物配制中心；抗菌药物；临床药师；合理用药
【中图分类号】R95【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）18-0041-02
抗菌药物自应用以来，在解决了感染问题的同时，近年在我国也出现了一系列滥用及不合理使用现象。在卫生部开展的抗菌药物专项整治活动中，药师参与其中的专项点评工作，发挥了自己应有的作用。而这些点评工作主要是通过事后的总结反馈进行，未能很好地进行事前干预。PIVAS作为医院药学的重要组成部分，对促进临床安全合理用药有着极为重要的意义。本文就我院2013-2014年抗菌药物不合理医嘱存在的问题做出分析总结反思，讨论PIVAS在我院开展的必要性。
1.资料来源及方法
回顾2013-2014年我院住院医嘱中的抗菌药物医嘱，并对其不合理原因进行分析总结。
2.结果与讨论
2.1用法用量不合理
疑问医嘱：①注射用头孢呋辛3givgttbid②注射用头孢曲松钠1givgttbid。③硫酸庆大霉素注射液80mg+100ml0.9%氯化钠注射液ivgttq8h。分析：时间依赖型抗菌药物，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度的时间，宜一日多次给药;而浓度依赖性药物，疗效取决于单位时间的高浓度，可每日一次给药提高疗效［1］。头孢类药物为时间依赖性抗菌药物，其作用效果与大于对病原菌最低抑菌浓度(MIC)的时间相关，因而一般为一日多次给药，头孢呋辛的推荐剂量为0.75g～1.5g，q8h给药。而头孢曲松由于其半衰期较长，大约为为6h～8h，一日给药就可以维持有效的血药浓度，因而推荐qd给药。庆大霉素为浓度依赖性药物，其杀菌作用与浓度密切相关,即血药峰浓度越高杀菌力越强。一般氨基糖苷类在日剂量不变的情况下,单次足量给药可以获得较一日多次给药更大的Cmax,明显提高抗菌活性和临床疗效,而且日剂量单次给药可降低适应性耐药和耳肾毒性的发生率[2]。此处建议qd给药，并且增加相应的溶媒用量。
2.2溶媒使用不合理
疑问医嘱：①注射用青霉素钠40万单位+5%葡萄糖注射液100ml。分析：《中国药典》规定:5%葡萄糖、10%葡萄糖注射液pH为3.2～5.5(临床上所用的葡萄糖注射液为防变色,其pH常调在3.8～4.0),5%葡萄糖氯化钠注射液pH为3.5～5.0,0.9%氯化钠注射液的pH为4.5～7.0,复方氯化钠注射液pH为4.5～7.5[3]。青霉素类药物在结构中均含有β—内酰胺环，而该环在酸性或碱性环境下均易发生分解，导致药物失效。而5%葡萄糖注射液的pH值偏酸性，青霉素类药物以它作为溶媒稳定性较差，因而通常将青霉素类药物溶于pH值近中性的生理盐水中。②克林霉素磷酸酯0.9g+100ml0.9%氯化钠注射液。分析：此处，对溶媒用量的要求实际上也就是对药物给药浓度的要求。克林霉素磷酸酯要求浓度不大于6mg·mL～50ml，因而至少需要使用0.9%氯化钠注射液。类似的情况如阿奇霉素注射液说明书中要求本品使用浓度不超过2mg/mL，否则将出现注射部位的局部反应。万古霉素输入速度过快，会产生红人综合症即皮肤发红、红斑样或荨麻疹样反应，尤以躯干上部为甚。输入药液过浓，可致血栓性静脉炎，应适当控制药液浓度和滴注速度。0.5g的万古霉素溶媒至少为100ml，静滴时间在60min以上。
2.3配伍禁忌与间隔输液
我院的抗菌药物都不混用，单独冲配，基本不见同组药物之间的配伍禁忌，而间隔输液组之间的配伍禁忌显得尤为值得重视。
疑问医嘱：①注射用头孢曲松钠2givgttqd，葡萄糖酸钙注射液1givgttqd。分析：注射用头孢曲松与含钙溶液混合时可能产生头孢曲松－钙沉淀物，因而两者不可混合或同时使用，即使通过不同的输液线。②注射用氨曲南1gq12h；甲硝唑注射液0.5gtid。分析：氨曲南和甲硝唑之间有配伍禁忌、注射用头孢哌酮舒巴坦钠与硫酸镁、头孢曲松与硫酸镁等药物之间均为配伍禁忌。若有此种配伍禁忌的药物序贯输注时，会产生一些变色、沉淀等，可能在输注初期肉眼尚不能观察到，但随着输注时间推移越来越明显，大大影响了用药安全，应予以高度重视。
2.4个体因素
疑问医嘱：败血症，使用注射用万古霉素ivgtt1gq12h，血培养示MARS。
年龄80岁，平车入院体重不详，肝肾功：ALT22U/L、AST36U/L，肌酐123umol/L。分析：万古霉素经肾排泄，肾功能衰退的患者应按照说明书对照其肌酐清除率调整剂量。肌酐清除率的计算公式为：Ccr=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]，由于患者入院体重不详，无法计算。老年患者由于器官功能衰退和感染，多数患者（>65岁）有不同程度肾功能的受损，除非肌酐清除率检测证实为肾功能正常，否则剂量应该按照轻度肾功能不全的调整剂量给药，即0.5g，bid。
3.体会
3.1促进合理用药
从上文可以看出，在抗菌药物的使用过程中，存在着一系列的合理使用问题。在我们传统的模式中，常通过处方点评、抗菌药物专项等形式进行问题总结、反馈并由医务科进行干预。而PIVAS则可以充分利用了医院管理信息系统(HIS)，将用药医嘱通过网络传递汇集并通过药师的审核后才能进入配置流程。相比事后干预，PIVAS可以事前拦截不合理医嘱，防患于未然，更好的保障安全合理用药。
3.2规范用药习惯
抗菌药物需要维持相对稳定的血药浓度，常需要等间隔时间给药，如q12h、q8h、q6h等。临床用药时，让为了护士便于操作，常为bid、tid给药。且这样的给药方式，常常为中间间隔几组液体，可能两次抗菌药物的时间为2～3个小时，不能维持稳定的血药浓度。不能使药物的效果得到最大化，也浪费了药品资源。而静脉配置通过固定时间配置药物，可以规范了医生护士的给药习惯，让药物效用得到最大的发挥。
PIVAS的开展，既是机遇，也是挑战，可让临床药师在工作中不断累积经验不断学习，也可以借这个良好的平台展示自己，使之在与临床交流的过程中更加自如更具有说服力，在医师面前树立自己的药学地位，以期在安全合理用药的方面发挥自己更大的力量。
【参考文献】
[1]王炳理．临床抗菌药物后效应作用分析．临床合理用药杂志[J]，2011，4:2
[2]王睿．抗菌药物PK/PD参数对合理设计给药方案的意义.中国药师[J],2003,6(12):8062808
[3]袁畅.抗生素类药物溶媒的合理选择中国药事[J].中国药事.2009,23（6）：581-582
通讯作者:干小红,女,主任药师,从事医院药事管理工作