论文摘要
霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil,MMF,商品名:骁悉）最早作为抗细菌和抗真菌药物应用于临床,60年代末开始作为抗肿瘤药物应用于临床,直到80年代后期人们才将它作为免疫抑制剂应用于自身免疫性疾病的治疗及抑制器官移植的排异反应,上世纪末黎磊石院士首次将MMF用于肾小球疾病的治疗,我们对MMF在儿童肾小球疾病治疗方面进行了较长时间的临床观察和探讨。一、药代动力学口服MMF几乎完全被迅速地吸收并水解为MPA,MPA在体内有两个峰浓度（1小时和8～12小时）,约97.5%的MPA与蛋白结合,失去生物活性,只有处于游离状态的2.5%MPA具有生物活性。MPA在肝脏中经葡萄糖醛酸转化酶代谢成霉酚酸葡萄糖醛酸酯（MPAG）而失去生物活性,绝大部分以MPAG形式通过肾小管的分泌排泄,小部分通过粪便排出。MPA的半衰期为17.9小时。儿童用MMF1200mg/m2·d-1的药物动力学与成人用2g/d的药物动力学相似。二、MMF作用机理的概述1.MMF抑制体内活化的T-淋巴细胞和B-淋巴细胞:MMF的活性成分霉酚酸（MPA）有效地、非竟争性且可逆性地抑制鸟嘌呤的从头合成途经的限速酶一次黄嘌呤核苷酸脱氢酶（IMPDH）,阻止鸟嘌呤的从头合成途经,使鸟嘌呤核苷酸耗竭,进而阻断DNA和RNA的合成。抗原激活的T-淋巴细胞和B-淋巴细胞主要依懒于鸟嘌呤的从头合成途经,而别的细胞则可以通过补救途经合成,所以MMF的特异性强。在体内主要阻止T-淋巴细胞和B-淋巴细胞增生,抑制抗体形成和细胞毒T细胞分裂。2.MMF减少粘附分子的表达及其粘附作用:粘附分子通过促使淋巴细胞粘附于内皮细胞和靶细胞上导致组织受损,MMF可减少粘附分子的表达并抑制其粘附作用从而减少炎性组织中淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞浸润。3.MMF能抑制肾小球系膜细胞的增殖:不论在体内还是在体外MMF都能明显地抑制肾小球系膜细胞的增殖,明显改善系膜增殖性肾小球肾炎动物模型的肾脏病理以及减少尿蛋白,是治疗系膜增殖性肾小球肾炎的一种新方法。4.MMF能降低实验动物模型——Heymann肾炎的发病率:MMF通过抑制血清抗FxlA抗体的生成和免疫球蛋白在肾小球基底膜的沉积而降低Heymann肾炎的发病率。5.MMF抑制狼疮性肾炎自身抗体的表达与沉积,减少粘附分子的表达并抑制其粘附作用:MMF通过抑制T、B淋巴细胞的增殖抑制狼疮性肾炎自身抗体特别是抗DNA抗体的表达,明显减少IgG的分泌从而减少循环中免疫复合物的浓度,可明显减轻各种免疫复合物和补体C3在肾小球基底膜的沉积、减少肾小球肾炎的面积以及减少肾小球内单核吞噬细胞的浸润、改善肾脏病理。这是MMF能延缓狼疮性肾炎尿蛋白的发生时间、降低24小时尿蛋白、减轻肾功能的损害、延长生存期和降低死亡率的主要机制。另外,MMF可减少粘附分子的表达并抑制其粘附作用从而减少炎性组织中淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞在炎症部位的聚集和浸润,减轻狼疮性肾炎的血管炎病变。同时又不改变CD4/CD8比例。6.MMF能够减轻血管内皮损伤过程,对肾脏血管炎性病变具有治疗作用:MMF选择性抑制T、B淋巴细胞的增生及淋巴细胞、内皮细胞粘附分子的表达,抑制白细胞向炎症位点的募集,对内皮细胞及系膜细胞还有抗增殖作用,以及通过抑制免疫分子的表达减少炎症细胞在组织和血管的浸润,从而减轻了肾组织损伤,MMF还能显著抑制血管内皮细胞、动脉血管平滑肌细胞、纤维母细胞的增生及血管生成作用。因此,MMF能够减轻血管内皮损伤过程,从而对肾脏的血管炎性病变具有治疗作用。过敏性紫癜是急性毛细血管炎为主的一种变态反应性疾病,肾损害程度轻重不一,当肾小球大量新月体形成、或毛细血管袢坏死时,激素治疗效果不佳,加用MMF能及时有效地控制急性血管炎性病变,缩短病程,改善过敏性紫癜的预后。7.霉酚酸酯具有轻微的抗病毒作用及增加抗病毒药物（如更昔洛韦）的抗病毒性能。有资料显示,次黄嘌呤核苷酸脱氢酶抑制剂（包括霉酚酸酯）具有广泛的抗DNA病毒（如单纯疱疹病毒工型）和RNA病毒（如黄热病毒、流感病毒等）,甚至还具有抗人类免疫缺陷病毒的作用,其作用机理可能是通过限制鸟嘌呤核苷酸的合成和阻断逆转录酶的作用,阻断HBV-DNA的合成,尤其是HBV-DNA整合入宿主细胞基因前的游离病毒的复制。这从理论上可以解决免疫抑制剂加速体内乙肝病毒的复制而加重HBV感染的难题,使得乙型肝炎相关性肾炎或携带乙肝病毒的肾病综合症患者在应用霉酚酸酯治疗肾病的同时不增加乙肝病毒的复制。有人甚至将霉酚酸酯作为抗病毒药物使用。三、实验室研究——骁悉抑制高脂诱导的兔动脉粥样硬化动脉粥样硬化的过程包括炎性反应和免疫活性细胞的浸润和活化,由巨噬细胞演变来的泡沫细胞以及细胞粘附分子（P-选择素、ICAM-1等）在动脉粥样硬化损伤中起着重要的作用,而MMF能抑制巨噬细胞的浸润和平滑肌的增殖,抑制T和B淋巴细胞的增殖、诱导T淋巴细胞凋亡、减少抗体生成、下调单核细胞黏附分子表达、下调内皮细胞黏附分子（P-选择素、ICAM-1等）以及诱导型一氧化氮合酶（iNOS）的表达。故MMF能延缓动脉硬化斑的形成,减轻内膜的增生,从而降低动脉粥样硬化。我们的研究表明MMF虽然不能降低高胆固醇喂养的兔子血清中的胆固醇、甘油三酯、极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白（VLDL+LDL）、高密度脂蛋白（HDL）浓度,但它却能明显抑制动脉粥样硬化。四、MMF在肾小球疾病中的应用1.MMF与原发性肾病综合征:1998年Briggs等人首次报道了MMF治疗原发性肾小球疾病,取得了较好的效果,作者认为MMF能有效地减少原发性肾小球疾病的尿蛋白、浮肿和全身水肿,可减少利尿剂的使用,改善低蛋白血症和高脂血症,减少激素的剂量,有的甚至完全撤药。但随后的报道对MMF对原发性肾病综合征的疗效并不一致,也缺乏双盲对照研究。从作用机理上分析MMF作为抗代谢药物,MMF对原发性肾病综合征的降尿蛋白作用起效较慢,对频繁复发的肾病综合征不优于其它免疫抑制剂（如CsA、CTX、雷公藤等）。但MMF的肝肾毒性极小、其它副作用也较少,又具有抑制降低高血脂状态下的动脉粥样硬化的作用及轻微的抗病毒和增加抗病毒药物（如更昔洛韦）的抗病毒性能的作用。故对肝、肾功能不全、合并肝炎病毒感染或对CsA、CTX、雷公藤等免疫抑制剂不能耐受、重度柯兴氏征的肾病综合征患儿,可选择MMF。自1998年始我们对霉酚酸酯在肾小球疾病中的应用开始关注和临床实践,前期对霉酚酸酯治疗儿童难治性肾病临床观察的结果与Briggs的报导相似,取得了较好的近期疗效。我们曾报导20例接受MMF治疗的肾病综合征患儿治疗后1个月内19例尿蛋白转阴,1例尿蛋白减少,血浆白蛋白、胆固醇明显改善,2个月后血浆白蛋白、胆固醇均恢复正常;随访1～24个月,其中3例复发,但随着观察时间的延长,我们认为MMF治疗原发性肾病综合征的长期疗效特别是肾病综合征的复发问题有待重新评估。2.MMF与狼疮性肾炎:CTX冲击疗法使狼疮性肾炎患者的5年肾存活率由50%-55%提高至80%-85%,但狼疮性肾炎特别是伴血管病变的患者的长期无病生存状况并不令人满意,近年来MMF在狼疮性肾炎中的应用取得了良好的效果。其机理主要是抑制狼疮性肾炎自身抗体的表达与沉积,减少粘附分子的表达并抑制其粘附作用,减轻狼疮性肾炎的病理变化和血管炎病变,还能逆转肾小球毛细血管袢坏死、血栓形成。国内外临床对照性研究均说明,MMF治疗活动性Ⅳ型狼疮性肾炎的缓解率明显高于CTX,但各家报道的结果并不一致,胡伟新等用MMF治疗Ⅳ型狼疮性肾炎的尿蛋白完全缓解率（尿蛋白定量≤0.4 g/24h）为35%;明显低于Chan等的81%的完全缓解率,而与Loke Meng Ong等以黄种人为主的研究中的26%相似。这可能与以下因素有关:①MMF诱导治疗长短不一（Chan等的诱导时间为12个月,而其它研究多为6个月）;②病理类型不均一（Ⅳ型或Ⅲ+Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ+Ⅴ型）,初始诱导时病情轻重不一（全身多脏器情况如血压、血小板、心肝肺等脏器的损害）;③种族差异（黑人、白人、黄种人比例）;④有无肾间质血管病变及血管病变的程度和性质（非炎症坏死性血管病变、血栓栓塞性微血管病变、血管炎对传统治疗反应差,通常预后不良）。我们用MMF（800-1200mg/m2.d）联合小剂量糖皮质激素治疗9例Ⅳ型狼疮性肾炎的患儿取得了较好的效果,其中3例重复肾活检示肾小球活动病变明显减少,但间质纤维化等慢性病变无明显改善。欧三桃等采用计算机检索和Meta分析方法对霉酚酸酯治疗狼疮性肾炎的有效性和安全性进行了评价后认为霉酚酸酯与环磷酰胺/硫唑嘌呤比较治疗临床疗效差异无统计学意义,远期疗效指标和安全性霉酚酸酯优于环磷酰胺/硫唑嘌呤。但还需大样本随机双盲试验进一步证实霉酚酸酯的疗效和安全性。3.MMF与乙型肝炎相关性肾炎:传统的免疫抑制剂（激素及细胞毒药物）会加速体内乙肝病毒的复制而加重感染,单独应用抗病毒药（如α-干扰素）对血清HBV标志物转阴、尿蛋白减少甚至转阴有一定疗效,近年来发现霉酚酸酯具有轻微抗病毒作用及增加抗病毒药物的抗病毒性能,其作用机理可能是通过限制鸟嘌呤核苷酸的合成和阻断逆转录酶的作用,阻断HBV-DNA的合成,尤其是HBV-DNA整合入宿主细胞基因前的游离病毒的复制。这从理论上可以解决免疫抑制剂加速体内乙肝病毒的复制而加重HBV感染的难题,使得乙型肝炎相关性肾炎或携带乙肝病毒的肾病综合症患者在应用霉酚酸酯治疗肾病的同时不增加乙肝病毒的复制。我们用MMF联合α-干扰素治疗了6例临床表现为大量蛋白尿、HbsAg（+）、HbeAg（+）、抗HBc（+）并有轻度肝功能异常,经肾组织活检确诊为乙型肝炎相关性肾炎,并在外院经足量强的松治疗8周无效的6例患儿,给予霉酚酸酯联合α-干扰素治疗。尿蛋白在用药后1-3个月时间转阴,原轻度增高的转氨酶恢复正常。6个月后复查血清乙肝标记物及HBV-DNA,其中4例患儿HBsAg、HBeAg、抗HBc均转阴,HBV-DNA＜0.001copies/ml,另2例血清HBsAg、HBeAg、抗HBc仍然阳性,HBV-DNA无明显变化。乙肝标记物转阴率高于单独使用α-干扰素。但也有文献也显示应用霉酚酸酯后虽然肝功能恢复正常,但是HBV-DNA却略有升高。有关MMF治疗乙型肝炎相关性肾炎须进一步观察和研究。4.MMF与过敏性紫癜性肾炎:紫癜性肾炎以体液免疫异常为主,也涉及细胞免疫,有炎症细胞、细胞因子和炎症介质的参与;还有凝血与纤溶机制紊乱及基因多态性改变。紫癜性肾炎的基本病理改变是弥漫性血管炎,其远期预后主要取决于肾脏受累的严重程度,但有时临床表现与肾损害程度不完全平行,需对患者应进行长期随访。因本症轻重不一,儿科又缺乏对照观察,多系临床经验,各种治疗方法的效果难以评价。多年来,HSPN是否需要肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂治疗一直存在争议,近年来有学者从MMF的作用机理推断MMF对紫癜性肾炎具有特异的疗效,解放军肾脏病研究所对重型HSPN急性期治疗首选MMF方案（MMF+MP）治疗,林炯程等报导MMF联合激素治疗紫癜性肾炎的尿蛋白总缓解率明显高于CTX疗法,减少血尿速度较CTX快,对肾脏血管炎性病变的控制作用强于CTX,复发率低于CTX。但MMF治疗紫癜性肾炎的时间较短,缺少前瞻性对照试验及远期预后的观察。自2003年以来,我们用类固醇激素联合MMF治疗了24例儿童重症紫癜性肾炎,结果为MMF治疗儿童重症紫癜性肾炎的降尿蛋白作用与CTX的疗效相似,但降血尿作用优于CTX,且副作用较少。五、毒副作用1.免疫抑制合并感染:从作用机理上看,MMF选择性地抑制T、B淋巴细胞,对大多数非淋巴细胞无抑制作用,所以从理论上讲MMF的特异性很强,感染机会少。但Smith等发现MMF抑制抗体的生成及免疫应答,而传统的免疫抑制剂不抑制抗体的生成及免疫应答,近来MMF致感染的问题日益受到重视,并认为感染与剂量相关。2.潜在的骨髓抑制作用:从理论上讲,MMF选择性地作用于T和B淋巴细胞,骨髓抑制作用小,但Hebert等报道了用MMF4年后出现骨髓抑制,表现为在19例病人中9例白细胞减少,6例贫血,5例血小板减少,作者认为长期应用MMF的安全性与别的免疫抑制剂相似,但短期MMF对骨髓抑制作用不明显。3.胃肠道反应,MMF口服吸收后迅速水解为MPA,MPA对胃肠道有明显的刺激作用,表现为轻度的恶心,偶有呕吐、腹泻,严重的可致胰腺炎及出血性胃炎,这些副作用多自限性,停药后可恢复,并与剂量相关,即使如此,临床也不主张与碱性药物同时应用,以免降低其药物疗效。4.其它:肝酶上升、皮疹、腿痛/骨痛、乏力、头痛、发热、手足抽搐、白细胞增多、光过敏、非感染性咳嗽、肠绒毛萎缩、继发性肺纤维化。综上所述:霉酚酸通过特异性地阻止鸟嘌呤从头合成途经的限速酶一次黄嘌呤核苷酸脱氢酶而抑制T、B淋巴细胞的增殖和活化,减少自身抗体的表达和IgG的分泌,对自身免疫性疾病有较好的治疗效果。同时可减少粘附分子的表达并抑制其粘附作用,抑制血管内皮细胞、动脉血管平滑肌细胞、纤维母细胞的增生及血管的生成,对血管炎性病变具有治疗作用。霉酚酸酯还具有轻微的抗病毒作用及增加抗病毒药物（如更昔洛韦）的抗病毒性能及抑制高脂诱导的动脉粥样硬化的作用,且肝肾毒性小,而别的免疫抑制剂会增加病毒的复制和加重动脉粥样硬化,并具有一定的肝肾毒性。故对肝、肾功能不全或对CsA、CTX、雷公藤等免疫抑制剂不能耐受、重度柯兴氏征的肾病综合征患儿,可选用MMF。目前,霉酚酸酯治疗乙型肝炎相关性肾炎的研究争议较大,病例选择还需慎重并密切观察病毒复制的各种指标。