杜红燕刘蓉
东南大学医学院附属江阴医院江苏无锡214400
【中图分类号】R【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0388-01
百草枯又名克无踪、对草快，是一种高效除草剂，是世界上使用最广泛的除草剂之一，近年来广泛应用于广大农村各地，而由于误服、自服百草枯引起中毒的病例时有发生。本品口服后除了可引起消化道粘膜糜烂、出血外，还损害多个重要脏器，易并发多器官功能衰竭。百草枯的血浆致死浓度甚低，口服致死量为2—6g（50mg/kg），目前尚无特异性解毒药。以往由于对百草枯中毒认识不足，单一内科常规治疗效果差，抢救成功率很低。近年来随着对百草枯中毒毒理研究的深入，抢救措施的改进，使抢救成功率大大提高。我院在2008年1月—2012年8月期间采用血液灌流串联血液透析配合内科综合治疗抢救急性百草枯中毒患者26例，取得了满意疗效，现报告如下：
1资料与方法
11一般资料:26例患者均有明显服毒史，其中男9例，女17例，年龄最小13岁，最大56岁，平均32岁；中毒后到院的最短时间为20min，最长时间为78h，其中4例为外院转入。所有患者均在我院急诊室或当地进行了洗胃处理。
12临床表现：口服百草枯后，在数分钟至05h内发病，出现口腔糜烂、恶心、上腹部不适、等症状，严重病例可有血便。6~12h后可有、咳痰、胸闷、呼吸困难、肺水肿等症状，严重者可出现急性呼吸窘迫综合征。24h后出现咽部粘膜糜烂剥脱，咽部疼痛及烧灼感，病人说话、吞咽、进食困难，中毒症状均以消化道为首发。服毒量大，洗胃较晚者，入院均有不同程度的呼吸功能、肾功能、心功能衰竭，甚至昏迷。
13方法:在常规采用催吐、洗胃、导泻清除毒物、激素抑制肺纤维化、大量维生素C、E对抗氧自由基以及抗感染、输液、利尿等对症治疗及护理的基础上，同时进行血液灌流串联血液透析。因为百草枯进入人体吸收后2h达到高峰，15~20h后百草枯与血浆蛋白结合较少，不同程度蓄积于肺及其他组织，因此应用血液透析串联血液灌流时间宜早，一般于中毒后2~10h效果较好。服药量大者可予以再次强化灌流，多于48h内进行。灌流器选用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA230一次性使用血液灌流器。血液透析机采用费森尤斯4008B,F6透析器及JMS透析管路。
具体方法如下：建立动、静脉血管通路，一般首选股静脉插管，也可采用挠动脉、足背动脉直接穿刺进行透析，可先将冲好的灌流器串联在透析器前端，也可透析20~30min后再连接灌流器。首剂肝素1~15mg/kg，每小时追加5~75mg,血流量200~250ml/min，灌流结束前30min停用肝素。灌流时间可根据病情，一般每日一次，连续7~10d，每次2~4h，首次4~10h，每个灌流器用2h后即废弃，（树脂灌与炭肾交替使用）因为2h后吸附剂吸附饱和而且有部分被吸附物开始解吸，有重新入血的危险。
2结果
26例急性百草枯中毒的病人治愈15例，好转8例（均在治疗好转后因经济困难放弃治疗出院），死亡3例。其中治愈的15例有一定的共性。他们均为中毒量小于15ml的患者，在迅速洗胃及持续做血液透析与血液灌流治疗后被治愈。而死亡的3例均因为病人服药量过大（约200~250ml），治疗不及时（24h后才开始进行洗胃及血液透析与血液灌流治疗），导致抢救无效而死亡。
3护理措施
31灌流器的冲洗:取灌流器一个,检查有效期及包装有无破损。然后先用5%葡萄糖注射液500ml,以100~150ml/min的流速冲洗灌流器，防止灌流中出现低血糖。再用09%氯化钠2000ml加肝素100mg，以速度为100~200ml/min冲洗,冲洗时需用手轻拍及转动炭肾，清除脱落的微粒，排除气泡，同时观察有无碳粒随液体流出，如有则禁止使用。另外，冲洗时液体的速度一定要掌握好，若速度太快，则不能使灌流器充分肝素化，易引起凝血。
32血液灌流中的监护
321密切观察患者的血压、脉搏，如血压下降，立即减慢血泵速度，保持头低脚高位，扩充血容量，必要时用升压药。值得注意的是，升压药可被吸附，应在血路的静脉端或通过另一条血管路给药。
322注意观察动脉压和静脉压：对心功能不好的患者，灌流开始时，由于血液流入体外循环，心血管功能代谢不佳，血压常常下降。只要开始时缓慢增加血流量，即可防止，或事先将体外循环的盐水及其他预充液全部回输入体内。另外，如果动脉穿刺或留置导管抵住血管壁或堵塞，也可引起低压报警，应及时处理。如动脉压上限报警，提示灌流器内阻力增加，可能有凝血倾向，应及时追加肝素量。静脉压低限报警，主要因血流量不足，灌流器凝血所致；如高限报警，则是除泡器内凝血，滤网堵塞。
323肝素剂量：毒物中毒患者多有高凝状态，而且活性炭本身要吸附肝素，故肝素量应比普通透析量要大。
324血管通路：因为血液灌流的效果与血流量关系极大，为保证足够的血流量，宜用比较粗的动脉。我们采用了股静脉经皮插管法，此方法简便迅速，利于及时抢救，成功率高，可在短时间内建立起血管通路。灌流过程中应密切观察导管有无渗血、折管或吸壁现象，及时调整位置，保持肢体的良好体位。烦躁病人予以约束，保证充足的血流量，并妥善固定导管和血液管路，防止滑脱、扭曲、污染、漏血等。
33消化系统的护理:口服百草枯中毒患者因服毒量不等及毒物在消化道内滞留时间不同，可在数小时或2~5d后出现口腔咽部舌体及石岛粘膜充血水肿、糜烂渗血，口腔微生物大量繁殖，粘膜感染、化脓而有明显口臭。要做好口腔护理，护理人员应严密观察口腔内粘膜、舌苔、舌质的情况，每日用生理盐水或甲硝唑溶液交替漱口。保护消化道粘膜，减少并发症。早期选择优质蛋白、高维生素、高热量的流质饮食。如牛奶、豆浆、米汤等。少食多餐，忌食渣多、粗纤维、辛辣食物，肾功能有损害者，应进低蛋白饮食。
34呼吸系统的护理:许多患者在就诊时情况较好，并无呼吸困难等症状，医护人员容易忽视早期预防救治工作。百草枯中毒症状是逐渐加重的呼吸困难和低氧血症，甚至发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS），死亡率极高，故早期治疗不容忽视。早期，医护人员应鼓励患者深呼吸，用力咳嗽，积极进行肺功能锻炼，防止肺纤维化。肺是百草枯中毒的靶器官，应保持呼吸道通畅，及时做好吸痰准备，严密监测血氧饱和度，及时观察呼吸节律、频率，注意有无紫绀、咯血等。早中期一般不吸氧，避免高浓度氧气吸入，增加活性氧形成，加重肺组织损害，仅在氧分压低于40mmHg时，或出现急性呼吸窘迫综合征时采用＞21%的氧浓度吸入。
35加强恢复期的心理护理:对药物中毒的患者，既要重视身体的康复,更应帮助病人提高心理健康水平。此类患者心理压力大，多因遇到挫折而服药，表现出极度的无奈、悲观和绝望，对生活失去信心，多不配合治疗；加之口咽部及腹部疼痛，有些患者拒绝治疗，甚至暴露了再轻生的想法。护理人员应理解同情患者，讲明生命的意义、治疗对挽救生命的重要性，针对每位患者的心理问题进行安慰，用亲情温暖患者，说话态度和蔼，倾听其诉说，了解其内心感受，使不良情绪得到宣泄，取得他们的信任，消除他们的抵触情绪，同时与患者家属取得联系，给予鼓励、支持，使患者重新树立生活的信心,主动配合治疗及护理，顺利渡过生死难关。
4讨论
百草枯进入到人体后，随血流分布到各个脏器，通过刺激腐蚀作用，影响能量合成及自由基对组织的损伤作用而引起多个组织器管的损害。由于肺泡组织对百草枯具有主动摄取和蓄积特性，故百草枯在肺含量较高，肺损伤为最突出的表现，病理改变早期为肺泡充血、水肿、出血及细胞浸润，晚期为肺间质纤维化。血液灌流是利用碳肾中的活性碳吸附血液中的毒物，以达到血液净化的方法，主要用于中分子物质、小分子环状结构物质，部分血浆蛋白结合的大分子物质的清除。百草枯为中分子物质，为血液灌流的最佳指征。由于百草枯进入人体后均匀分布于各组织脏器中，一次血液灌流治疗使血中百草枯浓度迅速下降，但随后毒物在体内可再次重新分布而释放入血，使血中百草枯浓度大幅度回升；因此对于百草枯中毒，特别是服毒量大者，往往要多次血液灌流治疗。另外，百草枯中毒由于可使体内产生大量炎症介质、细胞因子及氧自由基，而血液透析可有效清除血液中以上物质，减少对全身组织器官，特别是肺的损害。因此对百草枯中毒要血液透析与血液灌流联合进行治疗。针对中毒机制，我院在采用内科综合治疗的同时，积极进行血液灌流加血液透析治疗，本组26例虽然病例数不多，但可见早期洗胃，连续血液透析与血液灌流治疗有较好的疗效。据文献报道：急性百草枯中毒内科常规治疗死亡率约80%，而应用血液透析加血液灌流治疗死亡率可降至58～37%。抢救成功率明显提高。
总而言之，百草枯中毒病情凶险，预后差，死亡率高，必须在中毒早期采取一切行之有效的手段控制病情发展，血液灌流在百草枯中毒的治疗中是唯一有效的治疗措施，越早进行血液灌流，治疗效果越佳。而血液灌流过程中的观察与综合护理尤其重要，熟练掌握血液透析与血液灌流的技术操作，能有效地减少并发症的发生及保证血液灌流顺利进行。
参考文献
［1］王质刚.血液净化学［M］.北京科学技术出版社,1992，224227
［2］张君，范晓勇.血液灌流救治百草枯中毒的护理技术分析［M］.中原医刊,2006,33(7).
［3］吴红兰，曾丽花.血液净化救治百草枯除草剂中毒11例临床分析［M］.中国热带医学,2005,5(3):504504