论文摘要
目的：（1）确立梗阻性黄疸状态下肝切除后肝功能不全（PLDF）定义。（2）分析影响术后肝功能不全的相关因素，通过肝体积测量探索梗阻性黄疸条件下肝切除后标准余肝率（standardized remnant liver volume ration SRLVR）的临界值。方法：（1）回顾性研究2005年6月至2011年4月在中国人民解放军总医院行大范围肝切除治疗的伴有梗阻性黄疸的肝门部胆管癌（HCC）病例资料。胆红素下降系数根据公式y=a*ebX计算。其中y为术后第7天的总胆红素水平（TB7），a为术后当天胆红素水平，x为手术后日数，e为自然对数的底数，b为血清胆红素下降系数。分析肝衰竭死亡相关因素，用受试者工作特征曲线（ROC）分析确定TB7值与“b”值预测肝功能不全的界值。评价了这些界值预测术后并发症发生率、术后住院时间的可靠性。（2）标准余肝率（SRLVR）表示为余肝体积（RLV）占经体表面积计算所得标准肝体积（SLV）的比例。进行ROC分析确定预测术后肝功能不全的标准余肝率和术前胆红素水平的临界值，通过单因素分析和多因素Logistic回归分析确定影响术后肝功能不全的因素。结果：（1）大范围肝切除治疗的伴有梗阻性黄疸的肝门部胆管癌共117例，术后死于肝衰竭8例（6.8%），出现并发症49例（41.9%），严重并发症18例（15.4%），感染性并发症23例（19.7%）。术后平均住院日数17.8日（564日）。单因素分析显示手术时间（P=0.039）、TB7（P=0.008）、术后胆红素下降系数（b）（P=0.02）、术后白蛋白水平（P=0.017）、血管切除重建（P=0.015）、术前胆道感染（P=0.028）与术后肝衰竭死亡相关。ROC分析确定TB7及“b”值诊断肝功能不全的界值分别为104.35μmol/L（AUC0.88895%CI0.7820.993），-0.032（AUC0.87095%CI0.7560.985）。结合此两值预测术后肝衰竭死亡的准确性（Se75%，Sp89.9%，PPV35.3%，NPV98.0%）优于分别采纳两指标（Se87.5%，Sp72.5%，PPV18.9%，NPV98.8%和Se87.5%，Sp84.4%，PPV29.2%，NPV98.9%）。联合TB7与“b”值分组比较，总的并发症发生率（P<0.001），感染性并发症发生率（P=0.006），严重并发症发生率（P=0.001）有显著差异，而术后住院日数（P=0.051）无统计学差异。（2）发生术后肝功能不全17例（14.5%）。ROC分析确定的预测术后肝功能不全的SRLVR和术前胆红素界值分别为41.2%（AUC0.93695%CI0.8910.981）和186.7μmol/L（AUC0.69995%CI0.5690.829）。多因素Logistic回归分析显示术前胆红素值>186.7μmol/L（OR=17.288,95%CI1.967151.918,p=0.01）与SRLVR<41.2%（OR=71.626,95%CI8.067635.955,p<0.001）分别为术后肝功能不全的独立危险因素。结论：（1）梗阻性黄疸状态下肝切除后肝功能不全定义为术后第7日胆红素值>104.35μmol/L和术后胆红素下降系数>-0.032。（2）梗阻性黄疸条件下肝切除后SRLVR的预测术后肝功能不全的临界值为41.2%。术前胆红素水平>186.7μmol/L和SRLVR<41.2%分别为梗阻性黄疸状态下肝切除术后肝功能不全的独立危险因素。