韦涛(河南省项城市第一人民医院耳鼻咽喉科466200)
【摘要】目的通过分析下鼻甲在鼻内镜下所见及鼻窦CT上的影像学特征，为下鼻甲在鼻内镜下分型手术提供诊断依据。方法对项城市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科的187例下鼻甲手术患者，术前依据下鼻甲在鼻内镜下所见及鼻窦CT上下鼻甲的影像学特征，分成三组，分别在鼻内镜下行下鼻甲骨折外移术87例、下鼻甲粘骨膜下骨组织切除术68例及下鼻甲粘膜下组织切除术32例，术后半年对比根据患者症状、体征和鼻窦CT。结果患者症状：87例行下鼻甲骨折外移的患者，自述鼻腔通气明显改善78例，稍改善或无明显改善的9例；68例行下鼻甲粘骨膜下骨质切除术，鼻腔通气均明显改善。32例粘膜下组织切除术疗效明显，鼻塞症状均有不同程度的减轻；体征：鼻内镜下临床所见：87例行下鼻甲骨折外移的患者，67例见总鼻道宽敞；68例行下鼻甲粘骨膜下骨质切除术的患者，均见到总鼻道宽敞，下鼻甲形态好；32例行下鼻甲粘膜下切除术的患者，28例见总鼻道宽敞，下鼻甲形态好；鼻窦CT对比所见：87例行下鼻甲骨折外移的患者，下鼻甲骨与上颌窦内壁的夹角明显变小，总鼻道宽敞；68例行下鼻甲粘骨膜下骨质切除术的患者，均见下鼻甲骨形态光滑，无明显增生骨质；32例行下鼻甲粘膜下切除术的患者，均见总鼻道宽敞，下鼻甲粘膜无明显肥厚。结论由于患者的体质及下鼻甲在慢性炎症的刺激和或代偿增生的时间不同，下鼻甲增生肥大的性质有所不同，任何一种手术方式在处理下鼻甲的策略上都有一定局限性，我们要根据患者的鼻内镜下检查以及鼻窦CT来选择较适合患者患者的手术方式。只有这样，我们才能取得较好的临床效果。
【关键词】下鼻甲骨折外移粘骨膜下骨组织切除术粘膜下组织切除术
鼻瓣区是一个三角形的狭窄区域，包括多少不等的骨（软骨）性鼻中隔、鼻前庭底、三角软骨可移动的下缘、下鼻甲多少有些膨胀的前端。经鼻呼吸时，50%-60%的呼吸道阻力是由鼻，主要是由鼻瓣区造成的。由于鼻瓣区的存在，可以在很大程度上提高空气的速度：从鼻孔处的2～3m/s提至鼻瓣区的12～18m/s，使吸入的空气具有加速、混合、搅拌的功能。
然而，当患者因长时间慢性炎症的刺激或代偿性原因而出现下鼻甲头端粘膜或骨质增生肥厚时，鼻瓣区空气阻力增加，不但会出现鼻塞症状，而且也会妨碍鼻腔粘膜的功能，影响鼻窦及鼻腔分泌的排出。通常在保守治疗3-6月以后，病人症状如没有明显改善，就要考虑手术治疗。然而，下鼻甲是一个具有重要功能的结构，具有调节鼻腔气流、加温、加湿清洁鼻腔、保护上呼吸道等功能，我们一定要认识到：下鼻甲完全切除术是鼻腔的灾难。自从专业的鼻科医师应用手术治疗鼻科疾病以来，由于对鼻腔生理认识的不断提高，下鼻甲的处理方式也经历了一个不断完善的过程。然而，由于长期慢性炎症的刺激和或代偿性因素的影响，增生肥大的下鼻甲的形态各异，我们在临床中发现根据患者的下鼻甲在鼻窦CT上的影像学特征及鼻内镜下的检查所见，分别用鼻内镜下下鼻甲骨折外移术、鼻内镜下下鼻甲粘骨膜下骨质切除术和鼻内镜下粘膜下组织切除术三种术式来分别处理不同类型的下鼻甲，疗效明显，现将研究成果介绍如下。
临床资料与方法
1.临床资料
1.1所有患者的就诊资料均来自河南省项城市第一人民医院耳鼻咽喉科2010年1月-2012年1月两年度就诊的187例下鼻甲手术患者，术后随访时间均在半年以上。
1.2患者术前主诉均有明显的鼻塞症状，鼻内镜下见下鼻甲均有不同程度的增生肥大，鼻窦CT见下鼻甲粘膜增生肥厚和或下鼻甲骨质增生。
1.3187例临床患者术中，保持定期随访均至少在半年以上。
2.方法
局麻后，结合患者术前鼻内镜下检查所见及鼻窦CT印象把患者分成三组，分别以鼻内镜下下鼻甲骨折外移术、粘骨膜下下鼻甲部分骨组织切除术和下鼻甲粘膜下部分组织切除术三种手术方式进行手术：
2.1：87例采用下鼻甲骨折外移，方法如下：
a:宽柄剥离子伸入下鼻道骨折内移下鼻甲，勿损伤下鼻道鼻泪管的开口及周围的粘膜,以免造成鼻泪管下鼻道开口周围的粘膜挛缩，进而造成鼻泪管开口狭窄。
b:宽柄剥离子骨折外移已经内移的下鼻甲，畅宽总鼻道，骨折外移下鼻甲时为预防明显损伤下鼻甲的粘膜，可在下鼻甲内侧面放置一棉片以保护下鼻甲粘膜免受。
C：朔型下鼻甲；
2.268例采用下鼻甲粘骨膜下部分骨组织切除术，方法如下：
a:在下鼻甲下缘由后向前纵形切开下鼻甲粘膜到骨膜下，切口共分为内侧切口与外侧切口，切口中间的粘膜及粘膜下组织由剪刀剪除。
b:用剥离子由前向后分离下鼻甲内外侧粘骨膜。
c:向内侧骨折剥离增生的下鼻甲骨并去除之。
d:朔形下鼻甲；
3：32例行下鼻甲粘膜下部分组织切除术，方法如下：
a:在下鼻甲下缘及头端做一“L”形切口，吸切器切除粘膜下增生的粘膜下组织；
b:朔型下鼻甲；
结果
术后进行积极的充分的药物治疗，并冲洗鼻腔，定期换药，3个月左右行鼻窦CT检查并收集患者的症状、体征（前鼻镜和鼻内镜下所见）、术前与术后鼻窦CT，得出如下结论:
1患者症状：87例行下鼻甲骨折外移的患者，自述鼻腔通气明显改善78例，稍改善或无明显改善的9例；68例行下鼻甲粘骨膜下骨质切除术，鼻腔通气均明显改善。32例粘膜下组织切除术疗效明显，鼻塞症状均有不同程度的减轻。
2鼻内镜下临床所见：87例行下鼻甲骨折外移的患者，67例见总鼻道宽敞；68例行下鼻甲粘骨膜下骨质切除术的患者，均见到总鼻道宽敞，下鼻甲形态好；32例行下鼻甲粘膜下切除术的患者，28例见总鼻道宽敞，下鼻甲形态好。
3鼻窦CT对比所见：87例行下鼻甲骨折外移的患者，下鼻甲骨与上颌窦内壁的夹角明显变小，总鼻道宽敞；68例行下鼻甲粘骨膜下骨质切除术的患者，均见下鼻甲骨形态光滑，无明显增生骨质；32例行下鼻甲粘膜下切除术的患者，均见总鼻道宽敞，下鼻甲粘膜无明显肥厚。
讨论
慢性鼻炎在临床工作的日常诊疗中较为常见，经正规的、充分的、合理的药物治疗后，如患者的症状与体征没有明显改善，在满足手术适应症的前提下，专业医生选择鼻内镜手术是一个处理此类疾病的不错选择。在处理鼻瓣区的病变时，下鼻甲的处理，尤其是下鼻甲头端的手术干预是非常重要的。然而，由于下鼻甲受慢性炎症刺激的时间长短不同，下鼻甲增生肥大的性质不尽相同，我们如用单一的手术方式来解决所有的下鼻甲病变，肯定是不合理的。临床研究中我们发现，根据下鼻甲在鼻内镜下的临床形态和在鼻窦CT上的影像学特征，对下鼻甲的处理方式应有明显的不同，我们把临床适应症的选择上的心得介绍如下：
一.适应症：
1.下鼻甲骨折外移术：
1.1某些鼻内镜手术的前置手术：
鼻中隔成形术、鼻窦开放术、腺样体手术或颅底手术时，术者往往会在手术开始前骨折外移下鼻甲，为手术的进一步开展、鼻腔的器械操作提供一个宽敞的术野。
1.2保守治疗无明显疗效的某些慢性鼻炎的患者：
有些慢性鼻炎的患者，经过充分、合理的药物治疗无明显疗效后，行鼻内镜下检查：见下鼻甲内倾明显、下鼻道宽敞，鼻窦CT见下鼻甲骨与上颌窦内侧壁的夹角较大，下鼻道有明显含气征。患者经下鼻甲骨折外移后，总鼻道明显畅宽，有利于鼻喷激素在鼻腔的均匀分布和鼻-鼻窦的通气、引流。
1.3儿童药物难治性鼻窦炎行“阶梯型手术”的第一步：
儿童慢性鼻-鼻窦炎，在经过充分的药物治疗后，症状与体征无明显善时，经下鼻甲的骨折外移和或中鼻甲的骨折内移，畅宽总鼻道及中鼻道，然后再行充分的药物治疗及积极地冲洗鼻腔，往往部分患儿症状与体征会明显的改善，延迟或避免了鼻窦开放，有利于患者的生长发育。
2.下鼻甲粘骨膜下骨质切除术：
2.1长期慢性鼻-鼻窦炎或变应性鼻炎的患者：
由于长期慢性炎症的刺激，下鼻甲骨质增生明显，鼻内镜下见总鼻道狭窄，下鼻甲头端肥大，探针触诊下鼻甲骨感明显，鼻窦CT见下鼻甲骨质增生。
2.2部分鼻中隔偏曲的患者：
多见于成年人，由于长时间鼻中隔的偏曲，导致对侧下鼻甲的过度增肥大。
2.3不能行下鼻甲骨折的患者：
这部分患者在鼻内镜下见下鼻道狭窄，下鼻甲靠近鼻腔外侧壁，鼻窦CT见下鼻甲骨与鼻腔外侧壁夹角明显狭窄，下鼻道含气征不明显。
2.4长期鼻中隔偏曲的患者：
多见于”C”形鼻中隔偏曲的成年人，由于长时间鼻中隔的偏曲，患者对侧下鼻甲往往呈代偿性增生肥大，这类患者多见于下鼻甲的骨质增生。行下鼻甲粘骨膜下骨质切除术是这类患者的最佳手术方案。
3.下鼻甲粘膜下组织切除术：
多见于下鼻甲粘膜增生肥厚的患者，鼻内镜下见总鼻道宽敞，下鼻甲明显肥厚，鼻窦CT见下鼻甲粘膜肥厚。
二.手术注意事项：
1.下鼻甲骨折外移术：
虽然下鼻甲骨折外移手术操作较为简单，然而，在临床我们发现，手术时粗暴外移下鼻甲，会损伤下鼻甲粘膜，进而影响下鼻甲粘膜表面的纤毛系统的功能，阻碍术后鼻腔粘膜的转归。我们的经验是手术时在下鼻甲粘膜内侧面放置一付肾纱条，用剥离子轻轻“按摩”下鼻甲--使下鼻甲骨折外移，进而杜绝在操作时剥离子直接按压下鼻甲粘膜而导致粘膜损伤，术后早晨空腹口服强的松片一周。
2.下鼻甲粘骨膜下骨质切除术：
在行鼻内镜粘骨膜下下鼻甲骨质切除术时，粘膜刀在切开粘膜时一定要切到粘骨膜下既要切到骨质，这样在分离粘骨膜时会显得较为容易，又保留了粘骨膜。增生的下鼻甲表面凸凹不平，分离较为不易，在分离下鼻甲骨外侧粘骨膜时，可先向内侧骨折部分下鼻甲骨，然后再分离粘骨膜，这样较为容易，在分离下鼻甲增生骨质时，想完整分离整个增生的下鼻甲骨较为不易，经验认为可先分离出一段，取出一段，然后继续分离取出之。切除骨质完成后，骨折并外移下鼻甲，在下鼻道及总鼻道放置凡士林纱条，朔型下鼻甲，经过这样处理过的下鼻甲形态更为工整，具有美感。
3.粘膜下组织切除术：
鼻科动力系统在粘膜下切除增生肥厚的组织时，手法应细腻，切勿切穿粘膜，以损伤鼻腔粘膜的功能。也不能切除过多的粘膜下组织，以防下鼻甲的生理功能损失，萎缩性鼻炎的形成。经验是术前1%的利多卡因在下鼻甲的不同部位侵润麻醉，以使因付肾地卡因表面麻醉过、收缩的下鼻甲膨胀到与表面麻醉前同等大小，这样再用鼻科动力系统切除粘膜下组织时，仅切除侵润下鼻甲后的1/3左右多的粘膜下组织，以保留下鼻甲的生理功能。
综上所述，由于下鼻甲在慢性炎症的刺激和或代偿增生的情况下，下鼻甲增生肥大的性质有所不同，任何一种手术方式在处理下鼻甲的策略上都有一定局限性，我们要根据患者的鼻内镜下检查以及鼻窦CT来选择较适合患者患者的手术方式。只有这样，我们才能取得较好的临床效果。
参考文献
[1]张罗周兵.鼻内镜鼻窦手术操作图谱，2004.7.
[2]韩德民.内镜鼻窦外科学，2006.9.
[3]韩德民.鼻窦和前颅底内镜手术学，2012.2.