林诗莲
山东省沂南县人民医院妇产科276300
【摘要】流产后妊娠组织残留于宫腔内，常导致不规则阴道流血及盆、腹腔感染等并发症，重者可致宫腔粘连、继发不孕、失血性贫血等。宫腔镜子宫腔异物取出术是治疗子宫内膜钙化的首选方法，可代替传统的盲目刮宫和子宫切除术。
【关键词】胎儿骨骼残留宫腔不孕宫腔镜
流产后妊娠组织残留于宫腔内，常导致不规则阴道流血及盆、腹腔感染等并发症，重者可致宫腔粘连、继发不孕、失血性贫血等。传统的治疗方法是在确诊或怀疑有妊娠组织残留后，选择盲目清宫或B超指引下清宫，但有时仍不能彻底治愈。我院应用宫腔镜治疗流产后妊娠组织残留，取得很好效果，现报道如下。
1资料与方法
一般资料2003年7月~2004年6月我院共收治因各种原因发生早孕及中孕流产后，经B超提示或临床怀疑有宫内妊娠组织残留的患者49例，年龄21~35岁。其中早孕人工流产后5例，药物流产后36例，自然流产后1例；中孕（13~26周）引产后3例，自然流产后4例。43例临床表现为阴道不规则流血，最短20d，最长6个月；2例闭经6~10个月；4例为月经稀发。有25例曾行刮宫术，其中10例行2~3次刮宫术，刮宫后送病理检查，20例诊断为绒毛组织，余5例为增生期或分泌期宫内膜。所有患者在宫腔镜前均做超声检查：46例探及宫腔内有异常回声，其中6例考虑为葡萄胎，3例考虑为子宫内膜结核(以上9例均行刮宫术，病理检查除外上述诊断)；余3例超声检查正常。所有患者均接受过药物抗炎、止血治疗。术前除外心、肝、肾疾患，可以耐受手术，妇科检查排除急性生殖道炎症。设定膨宫压力75~120mmHg（10.0~16.0kPa）,膨宫介质用5%葡萄糖溶液。术中行B超监护,采用日本Olimpus公司生产的直径7mm持续灌流检查镜和外鞘直径9mm持续灌流电切镜、循环式膨宫机及取像系统。
2.问题妊娠组织残留、宫腔粘连及其处理不全。流产临床表现为部分胚胎组织残留在宫腔内，与子宫结构、反复流产、清宫时操作人员的技术水平等多种因素有关，结合临床表现及超声检查多能确诊，但在子宫结构异常、妊娠组织残留时间长而发生机化及胎骨残留时，超声检查会误诊或漏诊。以往的手术治疗是盲目清宫或B超指引下清宫，但往往失败，需多次清宫,有时可发生子宫穿孔。宫腔粘连约90％因刮宫引起，可致月经异常、流产、早产等，严重者可引起闭经、不孕，其诊断过去多借助输卵管碘油造影或B超，但一些较轻的粘连易漏诊，且不能提示粘连的坚韧度和类型。治疗多用扩张棒扩张后放宫内节育器，但这种手术为盲目性刮宫，不易恢复原来的宫腔形态，并且再粘连的发生率高。
3.宫腔镜诊治的优势宫腔镜检查是迄今为止唯一能够在直视下检查子宫内膜生理与病理改变的诊断方法。宫腔镜检查并对可疑病变直视下活检是诊断异常子宫出血的标准。夏恩兰等[1]报道宫腔镜子宫腔异物取出术是治疗子宫内膜钙化的首选方法，可代替传统的盲目刮宫和子宫切除术。本组49例患者，仅37例B超考虑不全流产，但均未发现宫腔粘连，有25例在宫腔镜检查前作过刮宫术但未能取出残留物。应用宫腔镜检查后，发现合并粘连20例，42例妊娠组织残留均一次性完全清除，其中3例残留的胎儿骨骼在宫腔镜直视下以活检钳取出。宫腔镜因其直观、准确且微创，在诊断、治疗方面较B超、盲目性刮宫具有无可比拟的优势。
4宫腔镜下观察残留妊娠组织在宫腔镜下特征表现为黄色，伴有坏死时为暗红或紫红色的条状结构。胎儿骨骼表现为白色，反光强，有时可见小梁状结构。宫腔粘连在镜下可有膜样、纤维索状粘连，可在镜下分离或手术剪除；而结缔组织样致密粘连则需在B超监护下行电切分离术，术后放置宫内节育器并给予药物治疗，可恢复月经、再次怀孕。
对于人工流产、药流、中孕引产清宫术后患者，医务人员应加强责任心，向患者仔细交代术后注意事项或及时处理，以避免造成严重的并发症。临床或B超怀疑有妊娠组织残留时，首选宫腔镜检查；对于有刮宫史、月经量减少的可疑病人应行宫腔镜检查，以判断粘连的程度、粘连的类型。随着计划生育工作的深入开展，基层卫生单位开展引产手术也日趋增多。由于少数医务人员缺乏经验，常引起各种近、远期并发症。
5.讨论1）胎骨宫腔残留的原因及其不孕的机制：孕13～20周是中期药物引产效果较差的阶段，由于子宫对药物的反应性和收缩性均较差，胎物不易顺利排出，常需行宫腔钳夹术。又由于该阶段胎体小、骨骼脆，钳夹后容易形成胎骨碎片而残留于宫腔。本组资料中所有胎骨残留均发生于该孕周内与文献报道一致[l]。残留宫腔的胎骨作为异物发挥类似于宫内节育器的作用，导致子宫内膜发生一种轻度的、慢性非细菌性炎症反应。子宫内膜大量白细胞浸润，局部前列腺素增多，加上骨片的机械作用，致使患者不孕。但这些改变往往是可逆的。
2）胎骨宫腔残留的诊治：胎骨残留除少数可引起症状，如不规则阴道出血、久治无效的阴道异常分泌物等外，大多无症状，容易延误诊治而错过最佳生育年龄。因此，对多年不孕有中期引产钳夹术者应考虑到本病。及早诊治。B型超声检查对胎骨残留有很高的诊断价值，且方便、无创伤。本组9例患者术前共行14次B型超声检查，宫腔内均见强回声。但B型超声检查无法对强回声定性，如本文中仅3例术前B型超声检查提示胎骨残留，而l例则将宫腔内条索状纤维结缔组织误认为胎骨。宫腔镜检查对胎骨残留有确诊价值，因宫腔镜不但能直视宫腔内情况，对观察物还有放大作用，一般不难判断强回声的性质，包括胎骨残留。但宫腔镜对包裹在内膜中或嵌入子宫肌层的胎骨仍可漏诊。为避免漏诊，宫腔镜检查宜在经净后尽早施行，必要时可在检查前先将子宫内膜刮净。检查毕在退出宫腔镜时应边退边观察，以防留下盲区。X线检查对胎骨残留宫腔的诊断价值不大，可能因为中孕时胎骨钙盐沉积少而X线下无法显示。
绝大多数宫腔残留骨片可经阴道取出。较小骨片可在宫腔镜直视下取出，此法安全而有效；稍大骨片可将宫口扩大后，在B型超声监视下用卵园钳夹出；大于卵圆钳头的骨片，应用卵圆钳夹碎后再在宫腔镜下取出。不可盲目操作，更不可猛力外拉。因为残留的骨片大多边缘较薄、锐利，且常呈锯齿状，强行外拉易割伤子宫峡部和子宫颈管，造成严重的割裂伤和出血。
参考文献
1.卞琳.胎儿骨骼残留宫腔致继发不孕2例报告.中国计划生育杂志，1998，38（6）：282.
2夏恩兰，段华，等.宫腔镜子宫腔异物取出术及术中监护方法的讨论[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18（11）：673.