李会荣
云南临沧本科外科云南省临沧市双江县人民医院
【摘要】目的分析腹腔镜胆囊切除术并发症的原因及应对方法。方法回顾性分除156例胆囊切除术患者。结果行腹腔镜胆囊切除术156例,，均顺利完成手术,无一例严重并发症。结论严格掌握手术适应征，术者经过系统的培训并且有一定应对并发症的经验，适当时及时中转开腹是降低并发症的关键。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术;并发症;分析
腹腔镜手术的发展经历了将近一个世纪，1902年，德国的GeorgKelling首次在狗身上进行了腹腔镜操作。1910年，HansChristianJacobaeus第一个报道了人体腹腔镜手术。随后的近百年来，无数人发展并改进了腹腔镜的操作过程，而腹腔镜也因其创口小、恢复快、住院时间短、出血少等优势如今普遍应用于治疗普外科、妇产科及泌尿外科的很多疾病。腹腔镜胆囊切除是如今应用的最为广泛的腔镜操作，越来越多的医院选择它作为症状性胆结石的首选治疗方案。临床资料156例患者中其中共有男性54例，女性102例，年龄跨度为22-78岁，患者平均年龄为59.45岁。发病时间为1~32年。共有153例顺利完成手术，3例中转开腹。其中合并高血压28例，合并冠心病17例，合并糖尿病51例，有上腹部手术史6例，下腹部手术史4例，手术方法均为四孔法。
分析讨论
腹腔镜胆囊切除虽然有着其自身的优势，但作为一种有创的操作本身也存在着一定的并发症，除了麻醉外还可能发生类似于开腹操作的各种并发症，例如胆管损伤、胆漏、胆管残余结石、出血等。据文献的报道，其发生率大致在1.04%~1.95%。根据笔者这几年来的操作经验，现将腹腔镜胆囊切除常见并发症讨论如下：
1.胆管损伤胆管损伤是在腹腔镜胆囊切除操作中发生最为普遍的一种并发症，主要包括胆管横断、电灼伤、部分或完全夹闭胆管。其发生的原因是多方面的，主要有以下几点原因：首先是操作者的经验不足。其次，胆囊三角区因为炎症而黏连过于严重，或者是胆囊三角区脂肪堆积。。再者，手术视野暴露不清楚，或者因为出血过多使视野模糊。如何做到防止呢？笔者认为可在以下几点加以注意：对进行腹腔镜操作的人员经行规范化的培训，保证每一位进行手术的医生都有着扎实的理论及实践知识；在病人的选择上，尽量选择那些发作的频次不是非常频繁，病史较短，且影像学提示胆囊壁未明显增厚的病人进行操作；在准备进行胆囊管操作时尽量避免过分牵拉胆囊；操作中小心辨别胆囊三角，这是避免胆总管损伤的关键操作；对于胆囊三角区组织水肿、黏连以及肥厚的，可采用钝性分离的方式，避免对管状结构的损伤。
2.出血术中出血多发生于下述几种情况：胆囊动脉后支撕脱、肝床出血、肝包膜撕裂出血、分离黏连时出现的网膜和系膜血管出血等等，一旦发生出血应积极应对。一般较为严重，多为搏动喷射出血，若出血短时间内无法有效控制，应果断及时行剖腹探查。其次，术者在操作中过度牵拉胆囊，或者是在行胆囊分离时意外损伤肝脏时均会造成肝床的出血或者渗血，这时可以在出血部位行电凝止血。操作中还应注意避免造成对门静脉的损伤，一旦发生，往往会引起凶险的致命性大出血，故在进行分离胆囊操作时应远离周围的脏器组织。
3.胆漏胆漏常常来自于胆管的渗漏、钛架的松动或者脱落，损伤迷走胆管等。胆囊管残端漏者可行ERCP胆道置管引流，但是对于腹膜炎体征明显的胆管损伤导致的，这时应果断行剖腹探查。对于胆漏的防治，我们认为应注意以下几点：首先，需要正确把握胆囊三角的解剖构造。其次，能迅速发现各种损伤造成的胆漏并加以切实有效的处理。最后，在结束手术时，要再次确认无胆漏的发生。
4.胆管内残余结石产生术后残余结石的原因有很多种，一般来说，主要出现在以下：首先是当胆囊管的增粗而胆囊内又有细小结石时，操作时可能会将结石挤压入胆总管，形成医源性结石。这时，可以使用经胆囊管的胆道镜检查或者胆道造影；其次，切除后胆囊管仍残留过长，这时结石容易残留在胆囊管中，为避免残留，一般对临床上的疑似病人可使用挤压法，待结石取尽并最终引流出清亮的胆汁；我们建议在行腔镜下胆囊切除时一定要严格把握适应征，严格筛选病例，当术者为初学者时，尽量选择结石大小合适，非急性胆囊炎的病人。
5.肠管损伤多出现在分离黏连或者造气腹时，出现的电凝损伤。患者多表现为术后的腹痛腹胀、肠瘘或者腹膜炎。一般来说造气腹多采用密闭式（Verres气腹针），但对于那些既往接受过腹部手术的患者则应使用开放式（Hassou套管针），而在分离黏连时，尤其是黏连较为紧密时，应在直视下进行，一旦术中发现有肠管损伤，则应果断开腹修补，切不可延误时机。
6.肝下积液是腹腔镜切除胆囊的常见并发症，主要发生原因为胆管损伤、吻合口的渗漏、胆总管与胆管出口缝合不严密，胆囊床胆汁的渗漏。一般患者的症状并不是十分典型，没有特异性的体征，多为一种术后的不适感，恢复欠佳。这时行腹部B超或者CT一般可见到肝周的积液，如积液量较少，可保守治疗。对于发生腹膜炎或者是脓肿时，可行B超引导下的穿刺或者置管吸引，直至引流管无液体流出，影像学检查正常时方可拔管。当患者出现明显的腹膜炎体征时，且存在明显黄疸、胆漏以及胆管损伤引流管每日可引流出大于60ml胆汁时，一般应再次手术处理。对于肝下积液的预防，最为重要的是在术中保持完整的胆囊床，并且保证切实有效的止血。同时，放置引流，避免吻合口的渗漏等也是有效的预防措施。
腔镜操作是目前微创外科的主要方向，但仍处于发展阶段，我们在应用时应注意在各个环节严格把关，预防其并发症出现，提高操作的安全性，使这项技术更加的完美，更好的造福于患者。
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