郑炜宏
中山市中医院广东中山528400
摘要：“痹证”是中医学中一类疾病的统称，在现代医学中，与各类自身免疫性相关疾病密切相关。《皇帝内经》提出了三邪致痹说，历代医家都有研究，清代医学界在继承、总结、发展中医理论上有较大的贡献，对于痹的病因病机认识较全面，其中秉承湿热致痹理论的医家较多。喻昌、李中梓、何梦瑶、沈金鳌、张璐、顾靖远、陈士铎、王清任等对湿热致痹论述并不全面，但也有部分独到的见解，叶桂对湿热在痹病中的作用有了更深一步的认识，继承与发扬《金匮》“经热则痹”观点，明确指出了湿热痹与风寒湿痹病因、病机差异。吴鞠通论痹尤重视湿热痹，其在总结前人基础上，基于实践，提出了较系统的学术观点。
关键词：痹症；湿热证；清代；医学家；理论
“痹证”又称“痹病”，狭义上特指肢体痹，广义上是指因机体正气不足、卫外不固，各种邪气趁虚而入，致使气血凝滞、经络痹阻的一系列疾病的总称。痹证在现代医学中一般对应为各种风湿免疫疾病，如风湿性关节炎、痛风性关节炎等，近年来，随着人类疾病谱的改变，此类疾病发病率显著上升，以类风湿性关节炎为例，我国该病发病率约为10%～20%，老年人发病率高达50%，已成为老年人功能障碍主要病因之一[1]。祖国医学对“痹病”认识历史悠久，源远流长，先秦《汉墓帛书》中便有了关于“痹”的记载，《皇帝内经》等经典中医著作更是就“痹”的分类、病因、病机、诊治有相应的论述[2]。清代是中医理论、实践发展高峰时期，清代医学界在继承、总结、发展中医理论上有较大的贡献，现存多数中医内科文献多数来源于此阶段，部分医学界匠心独运创造性的提出了许多新观点、理论。清代医家对于痹的病因病机认识较全面，其中秉承湿热致痹理论的医家最多，研究内容也最丰富，本次研究就此进行概述。
1湿热致痹部分相关论述
在清代早期关于湿热致痹论述并不全面，许多医家认为风寒湿邪共同致痹，以下就此进行论述。
1.1喻昌
喻昌（1585～1664）年，明末清初医家，在总结前人发挥，在《医门法律》中有言，“风则阳先受之，痹则阴受之耳。盖痹症非不有风，然风入在阴分，与寒湿互结，扰乱其血脉，……，故致痹也。”其坚持邪风致病，但风寒湿可为邪，肯定了湿在痹证中的作用。在实际辨证论治中，也提出了热痹证，肯定了热在痹中的作用。喻昌还非常重视痰致痹，胸中之痰为邪气之援[3]。
1.2李中梓
李中梓（1588～1655），明末清初医家，《医宗必读》是其主要论著。其对于痹有独到的间接，认为风寒湿可致痹，强调三者相杂作用，需辨证论治，或祛风散寒，或祛寒利湿，认为寒湿是痹病主要病因，其提出脉痹证，认为热痹耐脏腑移热，复遇外邪所致，表现为肌肉热极，肯定了湿热在痹中的作用[4]。
1.3何梦瑶
何梦瑶（1693～1764年），其在《医碥》中有云：“湿气胜者为着痹，……，热盛则血枯，死血阻塞经隧，则亦不通而痹矣。”其对痹证中痛和麻的证候有独到的见解[5]。
1.4沈金鳌
沈金鳌（1717～1776），著作甚多，其《杂病源流犀烛》是代表作，其认为有风寒湿热四痹、五体痹等痹证，对各类痹病源头有较深刻的论述，具有的一定的临床指导意义[6]。
1.5张璐
张璐（1617～1700），清初著名医家，其代表作有《张氏医通》，其中《卷六?瘘痹门?痹》系统论述的多种痹病，其提出了风寒湿三邪有主次之分，提出辨证论著，对热痹有极其详尽的论述。张氏认为不同部位痹症病因存在一定差异，湿热所致痹有其好发部位[7]。
1.6顾靖远
顾靖，生卒年不详，著有《顾氏医镜》，其注重实践，由许多有效的诸方剂。《医镜》中对热痹有较多若论述，并提出了较精辟的见解，其认为热痹不仅仅与湿热邪入侵有关，还与风寒相杂，“邪郁病久，风变为火，寒变为热，湿变为痰”，亦可成为热痹，认为降火、清热、豁痰等治疗大法[8]，
1.7陈士铎
陈士铎生卒年不详，著有《辨证录》，其中有涉及痹证门十一则，其肯定了湿在痹病中的作用，认为治疗外邪入侵所致痹证，应以祛湿为先，湿邪最难分消，湿性粘滞，缠绵难除，难分化[9]。
1.8王清任
王清任（1768-1831年），著有《医林改错》，对湿热致痹又有一点的论述，其认为“久痛则郁，郁则生热，热则生痰”，《环溪草堂医案》认为暑雨潮湿之季，感邪，可致双足痹证，是为湿从下受，入于经络所致，是为湿邪入络[10]。
2湿热致痹系统论述
2.1叶桂
叶桂（1667～1746年），著作较少，但留存有大量医案与讲稿，后人总结的《临证指南医案》中对痹证有较精辟的论述，其对湿热在痹病中的作用有了更深一步的认识。
叶氏对痹病最大的研究在于对热痹的发展，其最先系统认识待湿热在痹病中的作用与发病规律。其从《金匮》中获得启发，提出木防己汤治疗热痹。其认为：“冬月温暖，真气未达潜藏，邪趁内需而伏。因惊蛰节、春阳内动，伏气乃发，初受风寒，已从热化，兼以夜坐不眠，身中阳气，亦为泄越。”其认为湿热痹病多因暑伤气、湿热入络而致病，多用清热药石膏；羚羊角、寒水石等，联合除湿药如茯苓、白术、木防己、薏苡仁等。叶氏继承与发扬《金匮》“经热则痹”观点，《临证指南医案》中明确指出了湿热痹与风寒湿痹病因、病机差异，认为治痹应“新邪宜速散，宿邪宜缓攻”、“虚人久痹，宜养肝肾气血。”其认为湿热入络而痹则，如暑伤气，宜疏通经络、清阳流行[11]。湿热伤气如血络而成痹，宜固卫阳以祛邪及宣通营络，兼治奇经。由此观之，湿热致痹也可分为多种辨证，以湿热之邪侵及急缓有关。
2.2吴鞠通
吴塘，字鞠通，吴鞠通是温病学派代表人物，其《温病条辩》传播甚广，有丰富的理论论述，《吴鞠通医案》中有大量的指导实践，相互印证。其精通外感温热性疾病，还善治杂病。吴氏论痹尤重视湿热痹，其在总结前人特别是叶桂湿热痹、热痹论述基础上，结合实践，提出了较系统的学术观点。《温病条辩?卷二?温湿》中有云：“痹病大抵不过寒热两条、虚实异治，”、“痹之兼热者亦复不少。”[12]提醒人们应重视热在痹中的重要作用，不能一味的祛风散寒或温补助阳，其纤细阐述的湿痹、暑湿痹两种痹证，认为“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨节烦疼，……，病名湿痹”，道明的湿热痹症状、病机、证候，其认为湿热熏蒸，湿中有热，阻塞经络，郁遏营卫，正邪互搏，则引起痹症，湿热相结合是湿热痹形成的主要病机。其《吴鞠通医案?痹》中17条医案有10条湿热痹，湿热痹可由寒湿痹等证转变而来，或湿邪互搏，或素有痰饮日久化热，或误用温补药、误汗误下，论述了集中湿热痹的病因[13]。吴鞠通还认为热痹势缓治难，湿热痹发展缓慢，病因病机、证候表现复杂。
3清代医加对“湿热致痹”认识概括
《内经》提出风寒湿三邪致痹后，历代医家都推崇此论，清代医学家等也多持此论点，对湿热致痹缺乏足够的认识。如前文提到的喻昌、何梦瑶等都认同三痹致痹说，在热痹、湿痹中有部分单独论述，但不够全面，部分学者也提出了一些有益的见解，如董西园认为“痹非三气，患在痰淤”，强调痰浊在痹中的地位，众所周知痰是外感热湿的重要产物，与热湿密切相关，湿聚为痰，热邪炼液为痰，许多清代医家都有相关的论述。清代医家还普遍认为四季时令等对湿热致痹有显著影响，如前文提到的暑季受雨水致痹。清代医家对外邪致病相较于前代有了不同的侧重点，对外感暑热、湿热之邪较重视，特别是温病派兴起，极大的推动了湿热致痹学说。叶桂、吴鞠通等是温病派的代表人物，这与我国经济重心向南方转移有关，南方江南地区，湿为亚热带季风气候，夏季多雨，湿热甚，易感暑热、湿热致病，外感湿热之邪，闭阻经络，气血不通，最后导致关节肌肉肿痛。前文提到，吴鞠通所谓”湿聚热蒸，蕴于经络”之暑湿痹即为典型[14]。清代医家普遍重视湿邪，湿与热相合可致蕴结。
4清代医家治疗湿热痹规律
以中医整体观为指导，辨证论治，治疗湿热痹当清热祛湿，兼凉血、祛风、通痹、化痰、益气、和血、补血等法[15]，前文提到许多清代医家注重痰淤在湿热痹证中的作用，治疗还常化痰逐瘀、通络止痛，若未痰浊致病，还常豁痰，许多名家常以猛药化痰，如陈士铎补正逐邪汤，以白芥子治痰，以快速化痰，避免湿热之邪从痰中获援。考虑到肝在湿热之邪中的作用，清代医家还常从肝论治，以疏肝解郁止痛为主。在夏季常感湿热之邪，清代医家常辛凉宣痹、清阳明，以清热除急或缓痹。
5小结
清代是我国中医学集大成时代，尽管清代末期现代医学开始涌入我国，并迅速发展，占据主导地位，但中医学基本走向成熟，对各种疾病都已经有了较系统的论述。中医对湿热致痹的认识直至今日仍有较高的临床指导价值，特别是对于各类相关慢性病，中医辨证论治往往可取得较好的疗效，在控制症状、改善患者生命质量方面具有一定的比较优势。清代医家所著医学著作、病案甚多，为挖掘中医价值具有重要意义，本次研究仅粗略的概述了清代医家“湿热致痹”理论，并简要介绍了清代医家治疗湿热痹规律，可能尚有许多遗漏之处，今后仍需不断完善。
参考文献：
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[4]李中梓.医宗必读[M].第1版.上海：上海科学技术出版社，1987：541-555.
[5]何梦瑶.医碥[M].第1版.上海：上海科学技术出版社，1982，8：151-154.
[6]沈金鳌.杂病源流犀烛[M].第1版.北京：中国中医药出版社，1994，10：195-203.
[7]张璐.张氏医通[M].第1版.北京：中国中医药出版社，1995，6：124-135.
[8]顾靖远.顾氏医镜[M].石印本.上海：上海扫叶山房，1934：275-278.
[9]陈士铎.辨证录[M].第1版.北京：人民卫生出版社，1989：64-150.
[10]王清任.医林改错[M].第1版.北京：人民卫生出版社，1991，11：171-172.
[11]叶天士.临证指南医案[M].北京：人民卫生出版社，2006：30-34.
[12]吴鞠通.温病条辨[M].北京：中国医药科技出版社，2011：28-29.
[13]吴鞠通.吴鞠通医案[M].北京：中国医药科技出版社，2010：47.
[14]杨进，王灿晖.温病条辨[M〕.第1版.北京：人民卫生出版社，2002，8：372-379.
[15]娄玉铃.中国痹病大全[M」第1版.北京：中国科学技术出版社，1993，10：36.
作者简介：郑炜宏，性别：男，出生年月日：1984年12月4日，籍贯：广东潮州，科室：骨三科，学历：硕士研究生，职称：主治中医师，主研方向：中西医结合治疗关节骨病、创伤骨科。对关节炎、骨质疏松、关节周围骨折等疾病的中西医结合治疗有一定的临床经验。