程玉罡
（黑龙江牡丹江市第一人民医院157000）
【摘要】目的：总结腹腔镜治疗胆囊炎临床经验，进一步提高临床效果。方法：选择2011年1月-2013年12月本科应用腹腔镜治疗136例胆囊炎患者，随机分成对照组和观察组，观察组利用腹腔镜手术治疗，对照组采取开腹手术治疗。结果：观察组手术时间、术中出血量，术后肠功能恢复时间、术后下床活动时间及住院天数明显缩短。结论：腹腔镜治疗胆囊炎创伤小，患者恢复快，不影响人体美观，患者满意度高。
【关键词】腹腔镜；胆囊炎；疗效
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）30-0124-02
急性胆囊炎是临床外科常见疾病，部分患者保守治疗效果较差尤其是结石嵌顿型，早期及时手术及合理术式选择可使患者获得良好的治疗效果。传统的开腹胆囊切除术因创伤大、出血多及住院时间长等，现已被腹腔镜胆囊切除术(LC)所取代，LC术是治疗胆囊良性疾病的金标准[1]。
1资料与方法
1.1一般资料选择2011年1月-2013年12月本科应用腹腔镜治疗的胆囊炎患者136例，其中男75例，女61例，年龄25～76岁，平均58.6岁，其中单纯胆囊炎70例，伴有结石40例，化脓性胆囊炎26例，发热35例。随机分成对照组和观察组各68例，两组患者在年龄、性别、并发疾病等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2手术方法所有患者术前均实施全身气管插管麻醉。(1)开腹组:采用传统的经右肋缘下斜切口或腹直肌切口，按照逆行或顺行的方式进行胆囊切除，并根据需要放置引流管，术后给予患者适当的抗生素、止血等措施。(2)腹腔镜组:患者取平卧位，头高脚低，采用“三孔法”，在脐下、剑突下、右肋缘下锁骨中线及腋前线做切口，分别设为观察孔、主操作孔及辅助操作孔。于脐上缘处做1.2cm切口，插入气腹针，建立人工气腹，维持12-15mmHg的气压。将10mmTrocar插入，并将腹腔镜置入腹中。对腹腔进行常规探查，采用超声刀钝、锐性对胆囊周围粘连进行分离，对胆囊三角进行细致小心的分离，用钛夹对胆囊动脉及胆囊管进行夹闭，按逆行或顺行的方向进行胆囊剥离，并予以胆囊管及胆囊动脉切断，用电凝对胆囊进行分离，并采用电凝对胆囊床进行止血。用钛夹夹闭胆囊管并进行缝扎，将胆囊予以切除。术中用甲硝唑与生理盐水对手术范围进行冲洗，可减轻胆囊壁的水肿、充血等情况，同时有利于对胆囊三角的解剖结构进行辨别。在明确无出血后释放气腹，关闭切口。术后根据实际情况，经温氏孔在腹腔放置引流管，一般可在术后2-3d的时间进行拔管。术后给予患者流质饮食，并对患者进行常规止血、抗菌等。
1.3观察指标观察两组手术情况，包括手术时间、术中出血量，术后肠功能恢复时间、术后下床活动时间及住院天数；并比较两组治疗效果。
2结果
所有136例患者，无一例死亡病例出现，手术成功率达到100%，开腹组患者手术时间以及住院时间分别为（96.32±5.82）min、（6.35±2.81）d，腹腔镜组患者手术时间以及住院时间分别为（61.25±4.53）min、（3.32±2.74）d，腹腔镜组明显优于开腹组，两组差异具有统计学意义（P＜0.05），在住院费用方面，开腹组低于腹腔镜组，两组差异显著具有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组患者没有明显的并发症出现，开腹组有3例患者在手术中出现胆管壁撕裂，经修复后好转。所有患者在一年后随访，病情均恢复良好。
3讨论
急性胆囊炎分急性结石性胆囊炎、急性非结石性胆囊炎两大类型。急性结石性胆囊炎的致病原因包括胆囊管梗阻、细菌感染等；根据患者典型的临床表现，结合实验室及影像学检查，本型急性胆囊炎的诊断一般不难；尽管手术切除胆囊是该型急性胆囊炎的最终治疗方法，但是手术时机的选择还是应根据患者的具体情况而定。急性非结石性胆囊炎的致病原因尚不完全清楚，可能为多种因素所致；本型的临床表现与急性结石性胆囊炎相似，但是常被原发疾病、手术后使用镇痛剂或疼痛所掩盖，所以极易被漏诊而延误治疗，故本型易发生胆囊坏死及胆囊穿孔。
手术适应证和手术时机[2]：日本内镜外科协会公布急性结石性胆囊炎行LC的适应证如下：⑴轻度急性胆囊炎早期LC是理想的术式；⑵中度急性胆囊炎及早切除胆囊是理想选择，根据术者的判断来选择术式。早期未能手术者也可考虑胆囊引流；⑶重度急性胆囊炎应努力改善全身情况保护脏器功能免受损害。可以选择胆囊引流或胆囊切除，依据术者的判断来选择胆囊的切除方式或择期手术。
胆囊炎手术操作要点及注意事项：急性炎症期行LC（腹腔镜胆囊切除手术），手术难度较大，为提高手术成功率，减少并发症，笔者认为手术操作时要注意以下几个方面。（1）探查时若发现胆囊被网膜及胃肠粘连的病例，应小心贴紧胆囊将其电灼分离，必要时做浆膜下分离，以避免胃肠道的损伤。（2）如胆囊张力过高，先作胆囊减压，以利钳夹胆囊壁。如胆囊壁高度水肿增厚，可在减压后在底部、颈部用4-0线各缝1针，剪线留2cm左右，以利牵引。（3）仔细解剖Calot三角。急性炎症时，胆囊三角炎症水肿、粘连，应先分离胆囊周围粘连，寻找胆囊壶腹部与胆囊管的交汇部，并由此开始向胆囊壁方向分离解剖，操作时可用吸引器边吸边钝性分离，解剖出胆囊管，并靠近壶腹部钳夹切断胆囊管。Calot三角分离困难而无法显露胆囊管时，不能强行分离以免损伤肝外胆管，此时应逆行与顺行相结合，以逆行游离为主，游离胆囊后将其上提即显露出胆囊管，切除胆囊。若Calot三角及胆囊组织呈“冰冻状”改变，或胆囊三角区粘连致密无法分离，或遇到胆囊动脉出血、止血困难的情况时，应果断中转开腹手术，不宜勉强进行腹腔镜操作。
总之，急性坏疽性胆囊炎腹腔镜手术术前要充分了解患者病情，谨慎判断，术中注意仔细操作，术后严密观察患者情况，对于急性胆囊炎来说，腹腔镜应用的领域会越来越广，由于其自身手术创口小，患者术后痛苦小创口恢复较好，也可以有效且避免了严重并发症。
参考文献
[1]杨东方，李鸿宝，张伟.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎68例[J].中华全科医学，2013，11(10)：1595-1596.
[2]慕海峰彭靖燕占甫等.腹腔镜胆囊切除治疗急性结石性胆囊炎70例临床分析[J].当代医学，2012，18(26)：78-79.