李素敏（河南省太康县成人中专附属医院河南太康461400）
【中图分类号】R719.8【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）07-0471-01
产后出血导致的子宫切除率为0.14%，其中48.9%为前置胎盘，29.8%为宫缩乏力，8.5%为宫颈撕裂，12.8%为其他原因［1］。近几年来，在产后出血处理方面的研究进展主要集中在降低产后出血死亡率的同时，降低子宫切除率，以保持器官完整性。如何有效的制止出血是急救的关键。我院对前置胎盘剥离面活动出血行宫颈间断缝合联合宫腔填塞纱布，取得了满意的效果，保留了子宫。现报道如下：
1临床资料
1.1一般资料:2003年1月至2008年6月，在我院住院分娩5468例，前置胎盘71例，发生率1.3%。剖宫产48例，其中21例发生下段胎盘剥离面活动出血，手术时进行了宫颈局部缝扎联合宫腔纱布填塞止血，效果满意。21例患者年龄21-38岁，终止妊娠孕周34-41周，完全性前置胎盘11例，部分性前置胎盘8例，边缘性前置胎盘2例。术中出血量600-800ml10例，>1000ml9例,最多达1500ml2例。均给予输液、输血、宫缩剂、按摩子宫等处理。
1.2方法:胎盘剥离后立即将子宫移出于切口外，以便充分暴露确定出血区，1号肠线自子宫浆膜面进针穿透子宫内膜，自浆膜面出针，长2-3cm，间距1cm，于出血区域上下两行间断缝合。如出血来自颈管，则下推膀胱腹膜返折后同法缝合。
1.3宫腔填塞纱条指征:剖宫产术中胎盘胎膜娩出以后，子宫收缩乏力或胎盘剥离面活动出血经缩宫素注射，按摩子宫，宫腔内出血点缝扎等方法处理后仍不能控制出血则加用宫腔填塞纱条。
1.4纱条填塞方法:纱条为我院制作的宽6cm，长1.5m的四层无菌纱布条。将纱布条用消毒液碘伏浸透挤干后，用卵圆钳子夹注纱布条一端经过子宫切口通过宫颈口送入阴道，自下而上充填子宫下段至子宫切口处，用另一把卵圆钳夹住另一条纱条，自宫底起自左至右折叠填塞，不留空隙，当接近子宫颈口处，充分估计还需用纱布条长度，剪断纱条。将两端用丝线缝结，观察出血情况无活动出血即缝合子宫切口。手术后24小时内经阴道取出纱条。取纱条前用催产素20单位加入5%葡萄糖液500ml中，静滴促进子宫收缩。
1.5术后情况:21例均无产褥感染发生。腹部切口愈合良好，于术后六天出院。产后42天随访，子宫复原，切口愈合良好。无一例发生晚期产后出血。
2讨论
2.1前置胎盘剖宫产术中大出血的处理，一直被视为棘手的问题。传统的治疗方法是按摩子宫，宫缩剂应用，无效者用肠线缝扎子宫动脉上行支。文献报道髂内动脉结扎和子宫动脉结扎，成功率42%［2］。最后被迫行子宫切除术。事实上，产科子宫切除的适应症中胎盘因素造成的不可控制的产科出血占第一位［3］。近年来，科学研究证明，子宫不单纯是激素的靶器官，而本身也产生许多生物活性物质及激素，如前列腺素、松弛素、泌乳素等，参与许多生殖生理变化。如将子宫切除，即使保留卵巢也比子宫完整的正常妇女冠心病发生率高3.3倍［4］。子宫切除后，病人丧失了生育能力，而且影响心理及社会健康。因此，对于生育年龄的妇女设法保留子宫尤为重要。
2.2前置胎盘病例，术前明确诊断。术中一有出血，立即缝合。手术方式为自浆膜缝合，便于操作。缝合阻断的是出血部位周围的放射动脉及部分弓状动脉。因放射动脉是分布于肌层的末梢动脉，故阻断的仅是局部末梢的血供而不影响子宫动脉及其分支的绝大部分弓状动脉，从而不影响子宫整体的血供。21例患者缝合后出血明显减少。但因为前置胎盘附着于子宫下段，胎盘剥离后子宫收缩差，影响血窦闭合，以广泛渗血为主。所以还需加用宫腔纱布填塞加强止血。纱布填塞可刺激子宫感受器，通过大脑皮层激发子宫收缩，同时纱布条也可以压迫胎盘剥离面而止血。填塞纱布一定要充分以免遗留宫腔，造成隐性出血，失去保留子宫时机。另外，在填塞纱条前用碘伏液浸湿后拧干，有利于防止感染的发生。
参考文献
［1］El-HamamyE,B-LynchC.Aworldwidereviewoftheusesoftheuterinecompressionsuturetechniquesasalternativetohysterectomyinthemanagementofseverepostpartumhaemorrhage.JObstetGynecol,2005,25:143-149.
［2］陈小娣.产后出血防治的探讨［J］.临产医学，2004，24（5）：28.
［3］王陶陶，刘文凤，丛克家.前置胎盘诊断处理和预后的探讨［J］.北京医学，1994，16（2）：114.
［4］蔡斐茜，孙宝洁，韩克.绝经前切除子宫对妇女健康的影响.全国妇产科子宫切除及新生儿窒息学术研讨会汇编，1990：15.