陈琪璇（商丘第一人民医院CT室476100）
【中图分类号】R736.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）26-0116-02
【摘要】目的分析比较原发性肝癌侵犯胆道的CT表现，以提高该病的诊断符合率。方法收集经手术证实的原发性肝癌侵犯胆道病例21例，将其CI检查结果与同期的非黄疸性肝癌比较。结果发现肝内原发病灶18例，肝内外胆管扩张21例，胆总管内异常密度影10例。结论CT检查为诊断肝癌侵犯胆道的重要手段。
【关键词】肝癌胆道CT
CharacteristicsandDiagnosticValueofCTinHepatocellularcarcinomaInvadingBileDuct
【Abstract】Inordertoincreasethediagnosticaccuraterateofhepatocellularcarcinomainvadingbileduct，theCTfindingsofsuchpatientswereanalysedandcompared.Methods21casesofbileductmetastasisofhetatocellularcarcinomawhichwasprovedbyoperationwerecollected，theCTfindingswereanalyzedandcomparedwithotherhepatocellularcarcinoma.Resultstheprimarylivercancerfocuswerefoundin18patients，abnormalimageinsidecommonbileductin10patients.Thediameterofbikeductdistendedinallpatients.ConclusionCTtestisanimportantmethodtodetectbileductmetastasisofhepatocellularcarcinoma
【Keywords】hepatocellularcarcinomaBileductCT
肝癌病人在晚期约有10%-40%出现黄疸，其主要原因位肿瘤对肝实质的广泛破坏、肝功能衰竭以及肿瘤对胆道的压迫。由肝癌侵犯胆道形成胆道内癌栓而致的阻塞性黄疸少见，此类患者被称为“黄疸型（icterictype）”或淤胆型（Cholestatictype）肝细胞癌[1]。本文对此类肝癌的CT特征进行了分析，并与其他肝癌进行了比较。
病材和方法
【材料和方法】收集1984-2006年本院经手术证实共发现此类肝癌病人39例，男性35例，女性4例，年龄25岁—75岁，病程1周-3年，其中术前进行CT检查21例。收集同期进行CT检查的其他肝癌病人32例作为对照。扫描方法美国GE公司双排螺旋CT（机器型号？）条件120KV，1—3Sec，层厚1mm,层间距5—10mm，造影剂用60%泛影葡胺或优维显300mgI/ml80—100ml静脉团注，行动脉期、门脉期及实质期扫描，3分钟内扫描完毕。术后获得病理结果并与CT检查结果与临床表现相对照。
【结果】黄疸型肝癌患者中，肿瘤位于左半肝者6例，右半肝者8例，左右半肝均有者5例，2例病人术前检查及术中检查发现原发病灶，一例病人经术中B超检查发现肝脏原发病灶。病检证实胆道内癌栓组织全部为肝细胞癌，在其他肝癌中，肿瘤位于左半肝者9例，右半肝者11例，左右半肝均有者12例，CT检查共发现肝内原发灶28例，另4例经DSA及术中探查发现原发灶。病检结果1例为肝内胆管细胞癌，其余为肝细胞癌。
表1黄疸型肝癌和一般肝癌的临床特征
表2黄疸型肝癌和一般肝癌的CT特征
【结论】肝癌侵犯胆道的发生率在10%以内[1—4]，本组病人占同期肝癌病人的比例为6.3%（39/620），与文献报道相符。肝癌侵犯胆道的主要途径为直接侵袭，其次为血道及淋巴道转移[1]。胆道阻塞的方式为[2]：（1）肝癌直接侵袭胆道形成癌栓；（2）胆道内癌栓于原发灶脱离，下行至肝外胆道造成阻塞；（3）肿瘤侵犯胆道致出血，含癌细胞的血凝块（癌型血栓）阻塞胆道。本组病人中胆道栓子多位于胆道上中部及左右肝管交汇处，某些病例出现单侧肝管阻塞。栓子多呈紫黑色条索状，质软易碎，易于胆管壁分离。镜下见其内有多少不等的癌细胞、红细胞及间质组织。
胆道受侵后的主要临床表现为阻塞型黄疸，癌栓脱落时可出现黄疸程度波动及胆道感染症状。CT表现与原发灶大小、位置以及胆道受侵犯途径和阻塞程度等因素有关。肿瘤直接侵犯胆道时，胆道壁受破坏，胆道内外肿瘤可呈“哑铃状”相连。肿瘤通过血管或淋巴管转移至胆管内时，肝内病灶与胆管内病灶相距较远，成相对独立的存在。二者具有以下共同特征;（1）发现肝内原发灶；（2）肝内外胆管扩张，扩张程度多为中重度，但肝外胆管光滑自然，形态完整，与胆管癌而致的阻塞性黄疸时的胆管壁僵硬有明显区别；（3）胆管内可见异常密度影（癌栓），肝外胆管内的异常占位与胆管有相对清楚的界限，与肝内病灶的密度相近或相同。当胆管内癌栓位于胆总管下段时，可合并有胆总管扩张。个别病例由于肝硬化程度较重，肝内胆管可以不扩张。
10例病人胆道内有异常密度影，CT定位于术中所见符合率为100%。但只有4例病人考虑为肝癌胆管转移，其它考虑为肝门部胆管癌肝转移、肝癌合并胆管结石及胰头癌肝转移，明显低于其他阻塞性黄疸疾病的CT定性诊断准确率。这些病人直到手术时才能明确胆道内的占位为肝癌组织的侵入。定性诊断准确性底的原因可能为（1）对此类病人的认识不够；（2）部分病人AFP不升高；（3）个别病人虽然发现了胆道内占位，但找不到肝内原发病灶。肿瘤早期即可发生胆道转移，此时肿瘤体积不大，常规CT平扫难以发现原发灶，因此，平扫发现胆道扩张时，应进行增强扫描。由于肝内原发灶与胆道内的转移灶可以为同一血供，因此，经肝动脉注入碘油之后，胆道内转移灶也可以出现增强的影像，这也有利于本病的诊断。另外应注意与肝转移性肿瘤及胆管细胞癌的鉴别，肝脏转移性肿瘤一般入侵肝内胆管而引起胆道梗阻；胆管细胞癌则好发于肝左叶，在动脉期病灶仅有轻度强化，从边缘或中心区域开始，其强化程度远低于肝细胞性肝癌及胆管内癌栓，且血供不如肝细胞性肝癌那么丰富掌握其鉴别点，这些特点对于诊断肝细胞癌及胆管内癌栓有较大意义。
参考文献
[1]ChenMF,JanYY,JengLB,etal.0bstructivejaundicesecondarytorupturedhepatocellularcarcinomaintothecommonbileduct.Cancer.1999,73(5):1335-1340.
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