辛宝林于秀坤
（大庆市疾病预防控制中心黑龙江大庆163311）
【摘要】目的：通过对初治涂阳肺结核患者治疗前后痰涂片结果及胸部X线片所示病变吸收变化的对比分析，了解影响初治涂阳肺结核患者治疗效果的各种因素。方法：以治疗前痰涂片阳性加号（以1+、2+、3+和4+表示含结核菌的数量级别以及传染性高低，加号越高传染性越大）级别和X线胸片所示病变大小，和疗程结束后痰涂片检查结果和X线胸片所示结果对比，分析抗结核治疗效果。结果：285例初治涂阳肺结核患者治疗效果明显，痰涂片阳性结果以及X线胸片所示显著吸收，说明医生面试下的短程化疗以及抗结核固定剂量复合制剂(FDC)对治疗涂阳肺结核疗效显著。
【关键词】肺结核；涂阳；结核菌检查
【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）21-0223-02
痰结核菌涂片检查是确定诊断，发现传染源，确定化疗方案和治疗效果评价的主要指标。抗结核固定剂量复合制剂(FDC)在我市使用已经3年多时间，治疗涂阳肺结核病人取得了显著疗效，本文就我市2013年登记的285例初治涂阳肺结核患者使用抗结核固定剂量复合制剂(FDC)直接面视下短程化疗方案的疗效，结合痰涂片检查结果和胸部X线结果进行分析，了解结核病患者的治疗情况。
1.资料与方法
1.1资料来源
1.1.1结核病患者来源
2013年1月1日至12月31日在结核病防治机构登记、管理并接受项目免费治疗的285例初治涂阳肺结核患者，无其它合并症及肺外结核，全部患者均按照《中国结核病防治规划》要求在医生面试下服药，按时痰检，拍X线胸片，完成规定的疗程。
1.1.2痰结核菌检查情况
285例初治肺结核病患者治疗前经痰涂片检验均为阳性，其中1+为125例，占43.9%；2+为72例，占25.3%；3+为49例，占17.2%；4+为39例，占13.7%。
1.1.3X线胸片情况
治疗前经X线胸片诊断为Ⅲ型肺结核（浸润型肺结核），病变在一个视野内165例，占57.9%；病变在2～3个视野内100例，占35.1%；病变在4个视野以上的20例，占7.0%。其中111例有空洞，占38.5%。
1.2化疗方案及用药量
1.2.1化疗方案
所有初治涂阳肺结核患者均采用《中国结核病防治规划指南》统一规定的标准化疗方案，即HRZE/HR，药品是由国家统一供应的抗结核固定剂量复合制剂(FDC)板式组合药。
1.2.2药物用量
强化期用药：每片中含异烟肼（INH）75㎎,利福平（RFP）150㎎,吡嗪酰胺（PZA）400㎎,乙胺丁醇（EMB）275㎎,根据体重计算用药量，每日晨起饭前20分钟或饭后顿服。继续期用药：每片含异烟肼（INH）0.15g,利福平（RFP）0.3g，根据体重计算用药量，50公斤以上者每次2片，每日顿服。
1.3判定方法
疗效判定分为痰结核菌涂片检查情况及X线胸片变化情况。痰结核菌涂片检查情况以疗程结束时痰结核菌涂片检查连续两次阴性为治愈，随访治疗中第5个月痰涂片检查结果阳性或疗程结束时痰检结果阳性为治疗失败。
X线胸片变化情况以疗程结束时拍摄的X线胸片显示病变大小与治疗前X线胸片对比，分为显著吸收、吸收、无变化和恶化四种情况。判断标准为：显著吸收：病变吸收在1/2及以上；吸收：病变吸收不足1/2，在1/2以下；无变化：病变前后没有变化；恶化：病变范围增加或出现了新病灶。
2.结果
2.1痰菌阴转及治愈情况
随访治疗第2个月痰结核菌涂片检查阴转者269例，阴转率94.4%，其中有16例痰涂片阳性患者，治疗前均为3+及4+患者，治疗前为1+和2+患者全部阴转；随访治疗第5、6个月（疗程结束）时痰结核菌涂片检查阴转者（病人治愈）276例，治愈率96.9%，其中9人痰涂片检查阳性，依然为3+和4+，具有高度传染性，有6例经药敏试验确定为耐多药患者，转入耐多药治疗，有3例疗程结束时痰菌阳性治疗失败，转入复发继续治疗。
2.2胸部X线检查结果
实际观察的285例初治涂阳肺结核病患者，显著吸收271例，为95%；有吸收5例，为1.7%；没有变化或变化不明显9例，为3.1%。没有变化或吸收不明显的9例患者均为痰涂片检查阳性3+或4+，已采取进一步治疗措施。
3.讨论
本组285例初治涂阳肺结核病患者经6个月短程化疗方案治疗后，痰菌阴转率和治愈率达96.9%（276/285），X线胸片显示病变吸收率96.9%（276/285）。说明中国结核病防治规划提供的标准化疗方案以及所使用的抗结核固定剂量复合制剂(FDC)是有效的、成功的。
坚持督导、监督服药是获得良好疗效的关键。肺结核病化疗失败的主要原因是病人不能规律用药和中断治疗[1]。不论是发达国家还是发展中国家都存在这个问题。而《中国结核病防治规划》规定的采用医生直接面视下服药管理，以及标准化疗方案服药次数少、疗程短，可解决不规律用药和中断治疗的问题，使患者规律有效的完成治疗。
结核病防治知识宣教是治疗成功的基础。针对每一例肺结核病人，从接诊到纳入治疗管理再到完成疗程的整个过程中的每一个关键环节，各级医务人员都耐心的宣讲结核病相关防治知识，使患者更深入地了解结核病的有关知识和预防措施，加强个人卫生意识，提高对周围人群及环境的保护意识，以免进一步扩大传染范围。
充分必要的心理干预是提高患者治疗依从性的保证。由专业的心理咨询人员定期为结核病患者提供心理咨询服务，使患者树立起战胜结核病，治愈结核病的信心，提高治疗的依从性，从而主动配合医务人员顺利的完成疗程，达到规律服药并完全治愈的目的。
药物副反应是影响疗程完成及疗效的主要因素。由于结核病人个体差异的存在，一部分病人对抗结核药物的耐受性较差，在服药过程中出现了不同程度的副反应，督导医生应根据实际情况及时指导病人服药，并对症治疗或采取有效措施，使病人的副反应症状减轻或消失，最大限度的保证病人坚持服药，完成规定的疗程，保证治疗效果。
耐药结核菌的出现和感染是导致治疗失败的罪魁祸首。据2010年全国结核病流调结果显示，对4种一线抗结核药品耐药率为36.8%，初治患者耐药率为36.9%，耐多药率为6.8%，高于全球的平均水平，我国肺结核患者的耐药情况比较严重[2]。我省的耐药结核病疫情低于全国平均水平，总耐药率为36.2%[3]。资料显示，耐药结核菌流行广泛，对结核病的治疗结果产生了重要影响。提示对于痰涂片阳性以及治疗失败的肺结核病患者应进行痰结核菌培养、药敏试验检查，根据药敏结果选择合适的个体化化疗方案，同时也能减少耐药结核病的产生[4]。
【参考文献】
[1]范冀缓，谢艳光，何广学等.黑龙江省耐药监测项目中肺结核治疗失败的原因分析[J].《中国防痨杂志》.2009，31(12):681-685.
[2]王宇.全国第五次结核病流行病学抽样调查资料汇编[R].北京，军事医学科学出版社.2011.12:1-3.
[3]谢艳光，李发斌，闫兴录.黑龙江省WHO结核病耐药监测报告[J].中国防痨杂志.2008，30(5):395-398.
[4]柳正卫，何海波，王晓萌，朱丽萍.浙江省第三次结核病耐药性监测结果分析[J].中华预防医学杂志.2011.2，45(2):171-173.