高维鹏张跃曾航王新董亚琳
云南省老年病医院肛肠科云南昆明650011
【摘要】目的：观察、评价肛门疾病术后综合镇痛下的疼痛程度和性质。方法：全部病例术后均予综合镇痛，利用数字评价量表法（numericalratingscale，NRS）记录患者手术当天及术后7天的疼痛程度，同时记录疼痛性质。结果：125例手术患者，手术当天NRS评分20例（16.0%）0分，45例（36.0%）1-3分，36例（28.8%）4-6分，24例（19.2%）>6分；术后第一天NRS评分28例（22.4%）0分，55例（44.0%）1-3分，32例（25.6%）4-6分，10例（8.0%）>6分；术后第二天NRS评分48例（38.4%）0分，68例（54.4%）1-3分，9例（7.2%）4-6分，无>6分病例。疼痛性质以灼（辣）痛最多，32例（30.5%），其次是刺痛，21例（20%），两种以上疼痛18例（17.1%），胀痛14例（13.3）。以持续性疼痛（67例，53.6%）及间歇性疼痛（23例，18.4%）为主。结论：通过术后综合镇痛，半数以上肛门疾病手术当天即无痛或轻微疼痛，术后第二天即无重度疼痛，基本上都是轻微疼痛或无痛，术后疼痛以持续性灼（辣）痛、刺痛为主，该操作技术简便易行，疗效肯定。
【关键词】综合镇痛，肛门疾病术后疼痛
肛门疾病术后疼痛影响患者术后康复。尽管临床对手术后的病人常常按需要间断地肌内注射阿片类镇痛药物，其中大约75%的病人仍存在着中度和重度的术后疼痛[1]。我院采取中西医结合、多种途径综合镇痛控制患者术后疼痛，术后中、重度疼痛患者极少，取得良好的效果。现报告如下。
资料与方法
1一般资料
统计2015年2月至4月我院肛门疾病手术患者共125例，其中男60例，女65例，年龄20-79岁，平均年龄48.1岁。混合痔103例：其中环状混合痔6例，炎性混合痔8例，合并肛乳头增生18例，并出血7例，肛门湿疹6例，肛门狭窄10例，肛裂5例；肛瘘8例；肛周脓肿8例；外痔6例。所有病例均无严重心脑血管疾病及胃肠道疾病；便血患者行电子结肠镜检查排外肿瘤等疾病；术前检查无手术禁忌症；患者及家属均同意接受手术治疗，签署手术知情同意书。术式采用混合痔内扎外剥术、肛门内括约肌侧切术、肛乳头增生切除术、肛门湿疹切除术、肛周神经阻滞术等；肛瘘及肛周脓肿均行根治术。
2疼痛干预与管理
术前取得患者的信任和配合，消除患者恐惧、紧张、焦虑等情绪，详细告知患者手术方式、预后及并发症等；术中均采用骶管阻滞麻醉，效果不佳时加局麻确保患者手术无痛；术中指法扩肛，手术操作规范，减少组织损伤；术后当日：肛门置入美辛唑酮红古豆醇酯拴2枚，进食藕粉，口服洛索洛芬钠片60mg3次；术后第一日：进食藕粉，口服洛索洛芬钠片60mg2-3次；术后第二日及以后：常规进软食，抽纱条，伤口清洁、消毒后涂湿润烧伤膏，肛门置入美辛唑酮红古豆醇酯拴早晚各1枚，早晚各坐浴1次，辅助红外线烤灯及中药贴敷理疗。换药时操作轻柔；指导病人进行正确疼痛评估。术后常规抗感染、止血及对症治疗。坐浴配方：苦参30g、艾叶30g、大黄24g、黄柏20g、荆芥15g、苏木15g、赤芍15g、川芎15g、防风15g、木香15g，加开水1500ml，浸泡10分钟，煨沸1小时，每次取500ml，兑温水500ml，坐浴时间15-20分钟。
3疼痛观察
应用NRS评分记录患者手术当天及术后7天的疼痛程度。以NRS评价术后疼痛：0分无痛，1-3分轻微痛，4-6分中度痛，>6分重度痛。同时记录疼痛情况及疼痛性质。
4结果
表1手术当天及术后7天疼痛NRS评分及百分比（例，%）
讨论
肛肠周围血管和神经非常丰富，齿线以下的肛管及其周围结构主要由的阴部神经的分支支配，肛直肠下神经的感觉纤维异常敏锐，故肛管的皮肤为“疼痛敏感区”[2]。肛肠病手术，一方面损伤肛管皮肤的神经末梢而引起痛觉，此外手术直接刺激肛门括约肌，使之产生痉挛引起痛觉；另一方面，组织受到损伤后会释放某些特殊的化学物质（组胺、5-羟色胺、缓激肽、乙酰胆碱等）作用于痛觉感受器，经外周神经纤维（疼痛感觉的传导纤维为Aδ和C纤维）上行传导束入脑，即可引起主观意识即疼痛[3]。传统医学认为肛肠病术后疼痛即各种致病因素均可致病变病位气血凝滞，影响经气运行，尤其是手术直接损伤络脉、筋脉，使局部经气阻隔，气血运行阻滞，“瘀则不通”，“不通则痛”，从而产生疼痛[4]。现代医学则认为产生肛肠病术后疼痛常见的原因：肛肠手术中操作粗暴或外痔切除保守引起齿线以下的皮肤水肿而产生疼痛；损伤神经引起持续性躯体痛，如酸痛、咬痛等；手术损伤血管及淋巴管，造成淋巴液血液回流障碍，导致局部水肿而引发疼痛；手术后局部引流不畅引起阻塞性疼痛；切口感染引起致痛物质增多；术后瘢痕收缩压迫神经形成阵发性疼痛[5]；麻醉不全或病人精神紧张、恐惧或机体对疼痛过度敏感；术后肛管填塞过多过紧，括约肌痉挛性收缩；内外括约肌受到手术的刺激而引起痉挛性疼痛；排便时粪便直接刺激或摩擦伤口，便秘或肛肠狭窄时尤甚；创面水肿、结扎痔块脱出嵌顿[6]等。随着对术后疼痛病理生理认识的提高，人们已将术后镇痛视为提高病人安全性、促进病人术后早日康复的重要环节[1]。影响术后疼痛的因素有病人因素及手术因素。术后疼痛的程度和持续时间常因人而异，且影响因素很多，包括病人的性别、年龄和社会文化背景、受教育程度、道德修养等，病人的心里因素在疼痛中起着十分重要的作用。术后疼痛与手术种类、手术创伤的程度和部位有关[7]。我们通过综合镇痛，中西医结合，多种方式打断痛觉传导通路，能有效缓解肛门疾病手术后疼痛[8]。该操作简便易行，经济，患者易于接受，便于推广。
参考文献：
[1]谭冠先．疼痛诊疗学[M]．北京：人民卫生出版社，2000．164；
[2]陈孝平，汪建平．外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2013.397；
[3]李佩文，蔡光蓉．癌症疼痛中西医汇通[M]．沈阳：辽宁科学技术出版社，2002：14.
[4]李京向．肛肠病术后疼痛的中西医治疗进展[J]．辽宁中医药大学学报，2009，11（5）：38；
[5]张东铭．大肠肛门局部解剖与手术学[M]．合肥：安徽科学技术出版社，2002：81.
[6]张有生．肛肠科手册[M]．沈阳：辽宁科学技术出版社，1985：58；
[7]李树人，杭燕南．疼痛治疗手册[M]．上海：上海科学技术出版社，2007．255；
[8]高维鹏，张跃，曾航等．肛门疾病手术后镇痛253例临床疗效观察[J]．健康世界，2014，22（19）：145。