安徽省黄山市人民医院护理部安徽黄山245000
摘要：目的观察应用根本原因分析法（ＲＣＡ）在降低非计划性拔管（ＵＥＸ）事件中的效果，探讨如何避免发生UEX。方法通过应用根本原因分析法对2013年1月～12月某三甲医院91例非计划性拔管的护理不良事件进行分析UEX发生的类别、特点、确认根本原因，制定和执行护理流程，并与2014年1月～2015年12月发生98例非计划性拔管的护理不良事件进行UEX比较。结果UEX主要发生在晚夜间，特别是大夜班期间（占62.63%）；管道类型以胃管为主（占62.63%）；发生UEX的患者大多处于躁动（占64.85%）、无陪护状态（占67.03%）；且照顾患者的护士以低年资为主，68.13%的为N1层级。实施ＲＣＡ后非计划性拔管率明显下降（P＜０．０0１）。结论护理管理人员应根据UEX发生的特点制定针对性的预防措施，增加夜班人力，培训低年资护士。ＲＣＡ是降低非计划性拔管护理不良事件，提高临床护理质量与品质的有效的护理管理工具。
关键词：根本原因分析法；非计划性拔管；降低；护理不良事件
非计划性拔管（UnplannedExtubation，ＵＥＸ）是指未经医护人员同意患者将插管自行拔出，或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的插管脱落，又称意外拔管或脱管，会增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故［1］，严重者还会危及患者的生命。在临床护理中，UEX是住院患者常见的不良事件之一，如何降低UEX的发生率，是护理管理中的重要问题。本研究回顾性分析了某三甲医院2013年1～12月各护理单元上报的护理不良事件中UEX发生的原因及特点，笔者自2014年1月～2015年12月应用根本原因分析法（ＲＣＡ），旨在针对性提出降低UEX的干预措施，保证患者安全，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
2013年1月～12月某三甲医院留置有各种导管（气管导管、尿管、空肠液囊管、胃管、引流管、中心静脉置管等）的6322例住院患者为对照组，男3298例，女3024例，年龄4-86（56．2±12．6）岁，总置管日25288d。2014年1月至2015年12月留置有各种管道的22974例住院患者为观察组，其中男12334例，女10640例，年龄3～85（54．7±11．9）岁，总置管日118071d。干预前后所纳入的监控管道数、患者年龄、性别等一般资料，经t检验比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。
1.2方法
护理部收集2013年1月～12月各护理单元上报的UEX住院患者的相关资料，召开“护士沙龙”会议，经典案例讨论，按照“鱼骨图”工具进行分析，于2014年1月～2015年12月从护士、患者及家属、管道、护理操作等几个方面分析，应用RCA找出护理不良事件发生的根本原因，分析构成比，按照发现一个问题，找出一个发生问题的根本原因，制定一项制度或流程，使得一批人受益的“1+3模式”，制定了十几项护理新流程并组织实施。对实施RCA后两组病例发生的UEX发生率进行比较。
1.3统计学分析
所有数据采用SPSS17.0统计软件分析，计量资料中符合正态分布的数据采用均数+标准差（）表示；计数资料采用χ２检验，P＜0.001，差异具有统计学意义。
2结果
2.191例UEX发生时间与构成比（见表1）
2.291例UEX发生类别与构成比（见表2）
2.391例UEX发生时的意识情况与构成比（见表3）
2.491例UEX发生时的陪伴情况与构成比（见表4）
2.591例UEX发生时的值班护士年限情况与构成比（见表5）
2.6实施RCA前后两组置管患者住院期间UEX发生率比较（‰）（见表6）
3.讨论
3.1UEX的发生率在许多医院发生的不良事件中，非计划性拔管仅次于用药错误而占据第二位[2]。但在本研究中，UEX的发生率占护理不良事件的首位，应引起临床护理管理者的高度重视。可以有针对性地采取防范措施以降低同类型不良事件的发生率[3]。若针对护士责任心不强来简单分析与阐述发生UEX的单一原因，
势必容易发生护理管理的缺陷与盲点。临床护理中许多护理不良事件是多种环节因素之中某一个或几个发生改变而引起，同时存在原因和系统因素，分析其发生原因都不是孤立的。为此，当发生不良事件时，护理管理者要转变管理理念，就是着眼于改进医疗系统，而不仅仅是惩罚个人[4]。
3.2UEX发生特点及原因胃管滑脱是护理工作中经常面对的问题[5]。患者置管不舒适依从性下降、胶布固定处粘性差等有关因素是导致胃管脱落的重要环节。本研究中胃管滑脱明显高于其它导管滑脱（P＜0.01），且低年资护士当班的晚夜间、尤其是患者无陪状态或家属刚刚离开，加上患者烦躁或不耐管时，发生UEX几率显著增高，与李静等[6]学者的研究入院当天晚上如厕时误将T管拔出，外周留置针脱出3例均系晨间发现的文献报道相似。故护理管理中应充分了解UEX的原因，同时找出解决问题的方法，以减少失误的发生[7]，为预防UEX的发生奠定基础。
3.3降低UEX发生的干预措施ＲＣＡ是应用科学的管理方法分析问题、解决问题，寻找问题存在的根本原因。笔者尝试应用“1+3模式”，即发现一个问题，找出一个发生问题的根本原因，制定一项制度或流程，使得一批人受益。
实施制定新的护理流程，有效降低UEX的发生率。
3.4增加夜班护理人力，尤其是夜间确保双人当班。重点培训N1级护士，夜间勤巡视，观察导管的固定是否稳妥，口插管距门齿的深度，有无缝合丝线散结或
胶布松脱。置胸管患者，尤其是下地行走的患者，必须妥善固定［8］，提高年轻护士管道护理技术水平、责任心。对神志不清、烦躁不安的患者应约束并定时评估镇静及约束效果，并观察肢体活动和末梢血运。避免因约束时间过长和不必要的肢体约束而引起患者烦躁。护士耐心对意识清醒的患者，解释置管的重要性和导管滑脱的危险性，并与家属细致沟通。对气管插管患者，可通过图片、写字等形式进行书面沟通，取得患者的配合以减少UEX的发生，有效提高置管患者的护理质量，提升护理服务的品质。
参考文献：
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[8]乔艳．纪成莲．根本原因分析法在护理不良事件中的应用[J]．护理管理杂志．２０１０，１０（10）：７４７-７４８．