（贵州省六盘水市人民医院神经内科贵州六盘水553001）
【摘要】目的：探究以精神症状首发的蛛网膜下腔出血的临床特点。方法：选取2009年3月-2016年3月我院收治的10例以精神症状首发的蛛网膜下腔出血患者，采取对症处理，探究其发病原因，症状，体征、治疗原则及其误诊原因。结果：7例患者行颅脑CT确诊为蛛网膜下腔出血患，3例患者颅脑蛛CT检查正常，行腰穿脑脊液确诊为蛛网膜下腔出血。经过对症治疗后，6例患者治愈，3例患者好转，1例患者死亡，治疗总有效率为90.0%。结论：老年患者蛛网膜下腔出血多由高血液、冠状动脉硬化引起，起病缓慢，无明显的头痛、呕吐、脑膜刺激征等表现，多以精神症状首发，极易误诊为原发性精神病、癔症、癫痫、酒精中毒等，因此除了神经系统检查、颅脑CT检查外，必要时行腰穿脑脊液检查，可明确诊断，尽早治疗，提高患者生存率。
【关键词】蛛网膜下腔出血；精神症状；临床分析
【中图分类号】R742【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）34-0179-02
蛛网膜下腔出血任何年龄均可发病，以青壮年多见，发病突然。半数以上的患者在确诊为蛛网膜下腔出血前数天或数周内有明显的严重头痛及眼痛、恶心、呕吐、头晕等症状。其典型表现为爆裂样剧烈头痛、呕吐等临床表现，脑膜刺激征明显，部分患者眼底检查可见玻璃体膜下出血。老年患者蛛网膜下腔出血多由高血液、冠状动脉硬化引起，起病缓慢，数天后达到高峰，症状不典型，急性期以以精神症状首发，极易被误诊[1]。为探究以精神症状首发的蛛网膜下腔出血的临床特点，选取2009年3月-2016年3月我院收治的10例以精神症状首发的蛛网膜下腔出血患者，现将研究结果报告如下。
1.材料与方法
1.1一般资料
选取2009年3月—2016年3月我院收治的10例以精神症状首发的蛛网膜下腔出血患者，男性6人，女性4人，年龄22～71岁，平均47.1±10.5岁。其中高血压病史3例，冠心病病史5例，糖尿病病史1例，脑出血1例。所有患者均为急性发病，就诊时间＜5h。
1.2发病诱因
8例患者发病前有明显诱因，占80.0%，剧烈运动1例、过劳3例、情绪激动3例、饮酒1例。2例患者无明显诱因，占20,0%。
1.3临床特点
6例患者均无典型的爆裂样剧烈头痛、呕吐等临床表现，脑膜刺激征表现，2例患者有轻微头痛，1例患者有恶心感，1例患者有轻度眩晕感。以精神症状首发，5例患者出现性格改变，表现为抑郁、情绪低落、表情淡漠。1例患者出现躁狂、情绪激动、欣快等表现。1例患者出现幻觉、幻听，幻视现象。1例患者出现谵妄。2例患者出现定向力障碍。症状持续性发作患者3例，其余7例患者症状呈阵发性发作。
1.4实验室检查
颅脑CT是确诊的首选检查，可以判断出出血量和病情的严重程度，推测出血源，有助于区分原发性蛛网膜下腔出血和脑外伤。颅脑CT表现蛛网膜下腔出现高密度影像，提示蛛网膜下腔出血。腰穿脑脊液的首要原则是从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间＞6h，最佳时间为12h。腰穿脑脊液显示血性，提示蛛网膜下腔出血。7例患者行颅脑CT确诊为蛛网膜下腔出血患，3例患者颅脑蛛CT检查正常，行腰穿脑脊液确诊为蛛网膜下腔出血。
1.5治疗原则
治疗原则为控制继续出血、防治DCVS，去除病因和防止复发。：对症处理包括降颅内压，控制血压，镇痛镇静镇吐，抗抽搐，纠正低血钠。保持血压维持在160/100mg左右，不宜降压过快，以免引起颅脑供血不足；可用20%甘露醇、速尿、白蛋白等脱水降低颅内压，颅内高压明显者可行颞下减压术和脑室引流。为防治继发性脑血管痉挛，多主张选用钙拮抗剂，对于临床症状较轻的病人，在发病后立即持续经微量泵静脉注射尼莫地平10～20mg，两周后改为口服尼莫地平40～60mg，止血剂：氨甲苯酸2～4g用5%葡萄糖溶液500ml稀释，静脉滴注，连用2周[2]。根据患者自身情况绝对卧床休息至少4周以上，保持呼吸道通畅，防止感染，避免一切可引起血压或颅内压增高的因素。
2.结果
经过对症治疗后，6例患者治愈，3例患者好转，1例患者死亡，治疗总有效率为90.0%。
3.讨论
老年患者由于脑萎缩，颅腔内容量相对较大，因此颅内压增高不明显，全脑症状相对较轻，呕吐这较少。因老年患者排出血量较少、血流速度较慢、疼痛阈值较高等特点，约半数以上老年患者无明显头痛。因此老年患者蛛网膜下腔出血无明显的头痛、呕吐、脑膜刺激征等表现。急性期以精神症状首发，老年患者多弥漫性动脉硬化，脑功能减退，脑血供减少，往往年龄越大精神症状越重。若病人表现意识模糊、焦虑不安，而且病史不确切，可误诊为原发性精神病、癔症、癫痫、酒精中毒等。蛛网膜下腔出血行CT检查具有一定的局限性，CT检查距发病时间越长，敏感性越低；少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性；存在广泛的脑水肿时，无论是否存在脑死亡，CT都有可能出现蛛网膜下腔出血假阴性诊断，这些都是造成蛛网膜下腔出血临床误诊的原因之一[3]。腰穿脑脊液有诱发脑疝的危险。腰穿脑脊液的首要原则是从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间＞6h，最佳时间为12h。
为探究以精神症状首发的蛛网膜下腔出血的临床特点，选取2010年3月-2014年3月我院收治的10例以精神症状首发的蛛网膜下腔出血患者，7例患者行颅脑CT确诊为蛛网膜下腔出血患，3例患者颅脑蛛CT检查正常，行腰穿脑脊液确诊为蛛网膜下腔出血。经过对症治疗后，6例患者治愈，3例患者好转，1例患者死亡，治疗总有效率为90.0%。
综上所述，老年患者蛛网膜下腔出血多由高血液、冠状动脉硬化引起，起病缓慢，无明显的头痛、呕吐、脑膜刺激征等表现，多以精神症状首发，极易误诊为原发性精神病、癔症、癫痫、酒精中毒等，因此除了神经系统检查、颅脑CT检查外，必要时行腰穿脑脊液检查，可明确诊断，尽早治疗，提高患者生存率。
【参考文献】
[1]吴勇，邱海明，王宇.腰椎穿刺脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血疗效分析[J].当代医学，2011，41（02）：78-79.
[2]宋晓玲，毛碧容，张卓伯，等.蛛网膜下腔出血的首诊误诊与原因分析[J].华西医学，2006，21(2):335-336.
[3]付桂丽.以精神症状首发的蛛网膜下腔出血临床分析[J].医学信息（中旬刊），2011，92（04）：74-75.