论文摘要
【背景】臭氧是已知的最强的气体氧化剂之一。过去的十年里，在欧洲的许多国家开展了臭氧椎间盘内注射术。与传统方法相比较，如化学溶解术、经皮椎间盘摘除术，臭氧椎间盘内注射术具有操作简便、创伤小、有效率高、无严重并发症等优点。Muto及Andreula分别报道采用后外侧入路穿刺腰椎间盘臭氧注射术的有效率达到78％和76％。何晓峰教授报道腰椎小关节内侧缘穿刺+后外侧入路穿刺，治疗腰椎间盘脱出有效率高达84.62％。而单纯的后外侧穿刺治疗腰椎间盘脱出的有效率仅45.45％。说明将臭氧同时注射到椎间盘内及突出物内，治疗腰椎间盘脱出疗效有显著的提高。而目前还没有一次穿刺同时完成突出物及椎间盘内注射的方法。注射气体时如果注射压力过大会导致纤维环的破裂、髓核组织脱入椎管内，或者增加脱入椎管内髓核组织的量，加重症状，目前没有减少注射压力过高引起纤维环破裂的压力控制方法及注射压力监测的方法，也没有注射压力与纤维环破损程度相关性的报道。查阅文献未见压力控制弯针经小关节内侧缘臭氧注射术的报道。【目的】1、介绍压力控制及弯针经小关节内侧缘穿刺腰椎间盘臭氧注射的方法。2、评价压力控制弯针经小关节内侧缘穿刺腰椎间盘臭氧注射术治疗腰椎间盘突出的疗效。3、观察腰椎间盘内注射臭氧时的压力与纤维环破裂程度的关系。4、评估压力控制腰椎间盘臭氧气体造影对预后的提示作用。【材料与方法】1、临床资料病例纳入标准：病例来源于广州军区总医院，2006年5月至2007年1月腰椎间盘突出症32例。表现为腰背痛和或下肢疼痛，查体有阳性体征，CT或MR证实为腰椎间盘突出症。年龄23-66岁，平均年龄44.5岁，其中男19例，女13例，所有患者均有腰痛和／或腿痛，病史1周至9年。查体所有病人均表现为直腿抬高实验阳性。所有病例包括腰椎间盘膨出、突出和脱出三种类型。2、器材小关节内侧缘穿刺针为心内穿刺针，直径0.9mm，长度80mm，后外侧入路穿刺针为21G酒精针；医用臭氧发生器（山东淄博医疗器械公司）；GE CV PLUS大C臂血管造影机。自制的压力监测装置，该压力监测装置由三通、压力表、延长管三部分组成，三通分为注射器口、穿刺针口、压力表口。3、研究方法本研究为历史对照研究，将32个病例分为2组，A组为采用后外侧入路+小关节内侧缘直针穿刺路径治疗组；B组为采用压力控制腰椎小关节内侧缘入路穿刺治疗组。4、手术操作方法A组15例采用小关内侧缘（直针）穿刺+后外侧穿刺入路。首先患者取俯卧位，将患侧中线旁1.5厘米作为穿刺点。用心内科穿刺针自患侧小关节内侧穿刺突出髓核，在突出髓核处注射50ug／ml臭氧5ml。患者再改为健侧卧位，首先用2％利多卡因行穿刺点局部麻醉，再在椎体旁开8-9厘米，以45度角通过安全三角穿刺入路（简称后外侧入路）穿刺针病变椎间盘，正侧位确定针尖位于椎间盘内，注射浓度均为50ug／ml臭氧5—10ml。退针至椎间孔外孔注射同样浓度臭氧10ml及1ml得宝松+500u维生素B12+2ml利多卡因混合液，穿刺针为21G酒精针。术毕。B组17例采用压力控制弯针经小关节内侧缘穿刺突出物及椎间盘。首先根据CT、MR测量结果对穿刺针塑形，穿刺点周围皮肤常规消毒、铺巾，0.2％利多卡因穿刺点浸溶麻醉，经计算过的穿刺点透视下将塑形的穿刺针弯曲部分前端向小关节方向穿刺达关节突内侧缘，在注射器吸取2ml浓度50ug／ml臭氧气体，轻推注射器，让压力监测表的压力维持在5-15mmHg，然后退针约1-2mm，若压力表压力有下降，则说明穿刺针位于硬脊膜外腔内，将注射器内臭氧气体快速注射入硬膜外腔侧间隙，将硬膜囊推向健侧。此时在透视下进针，进针方法为边进针边将穿刺针尾向脊柱中线反方向推送，边穿刺边观察穿刺针尾有无脑积液流出，若无脑脊液流出则继续进针，直至穿刺针进入椎间盘中心，正侧位透视确认穿刺针位于椎间盘中心或后1／3。记录椎间盘内气体分布满意时的注射压力或有明显气体逸入硬膜外腔时的注射压力，并询问患者有无腰痛，按照疼痛数字评定等级评定疼痛分数。当注射完毕或者注射压力达到椎间盘纤维环破裂压力时，停止注射气体，用手抵住注射器手柄，关闭三通注射器口，此时可动态观察注射后椎间盘内压力变化。可防止椎间盘内气体从穿刺针口逸出。注射时压力控制在1000 mmHg以下。当椎间盘内气体注射满意后，关闭三通注射端，使穿刺针端与压力表端相通，缓慢退针至突出髓核，边退针边观察压力表变化，待压力突然下降，则说明穿刺针已退出突出髓核，按照事先测量的突出髓核远端与椎间盘后缘的距离1／2深度沿原穿刺方向进针，将穿刺针尖送入突出髓核内，注射臭氧气体，透视下观察气体在椎间盘内及突出髓核内分布情况。注射完毕，关闭三通穿刺针端，将穿刺针尖后退，若压力突然下降，则说明穿刺针位于硬膜外腔外侧间隙，此时注射5ml臭氧气体行神经根松解，并注射1ml得宝松+500u维生素B12+2ml利多卡因混合液，注射完毕。以上操作均在无菌条件下完成。5、随访居住较远的患者采用电话问答方式随访，对于居住较近的患者采用返院复查的方式进行随访。随访内容包括临床症状、体症及影像学检查。术后疗效按照MacNab腰腿痛手术评价标准评定。6、统计学方法：采用SPSS13.0统计软件版本，对于计数资料采用X2检验，对于计量资料采用单向方差分析（One-way ANOVA），使用Duunett T3进行多重比较，检验水平α=0.05．【结果】1、17位患者20个椎间盘采用压力控制弯针经小关节内侧缘穿刺注射臭氧，均1次穿刺成功，穿刺成功率100％，无一例脑脊液外漏。2、采用压力控制弯针经小关节内侧缘穿刺臭氧注射的17例患者，有效率为82.4％。采用小关节内侧缘（直针）穿刺+后外侧穿刺注射臭氧的15例患者有效率为80.0％。两组有效率无显著的统计学差异（P＜0.05）。3、20个采用压力控制注射的椎间盘，根据根据纤维环破损的程度被分为3型。A型8个，气体局限于椎间盘内，纤维环未破裂，平均注射压力821.43±60.62mmHg。B型10个，气体分布于椎间盘及硬膜外腔前间隙，纤维环后缘破裂，平均注射压力602.15±144.85mmHg。C型2个，气体分布于椎间盘、硬膜外腔前间隙及椎体前缘，纤维环多发破裂，平均注射压力267.62±93.81mmHg。三型椎间盘的注射压力存在显著的统计学差异，各组间压力亦存在显著的统计学差异。4、根据Derby椎间盘分型，8例化学型椎间盘，7例显效，7例机械型椎间盘6例显效。7例显效的化学性型椎间盘中，6例需要2个月以上时间达到显效；6例显效的机械型椎间盘，5例仅需1月就达到显效。【结论】1、压力监测及弯针经小关节内侧缘穿刺腰椎间盘及突出物臭氧注射的方法可行、实用。2、弯针经小关节内侧缘穿刺治疗腰椎间盘突出的有效率82.4％，与外侧入路+小关节内侧缘直针两次穿刺的疗效相仿。3、纤维环破裂程度与气体注射压力相关，无纤维环破裂间盘内注射压力最高，后缘纤维环破裂注射压力中等，多发纤维环破裂注射压力较低。4、压力监测装置及Derby压力控制造影分型，为预测术后恢复时间提供了一种研究方法，初步研究显示臭氧治疗化学性型椎间盘突出和机械型椎间盘突出的疗效相仿，但是化学性型椎间盘突出臭氧治疗后恢复时间多长于机械型椎间盘突出的患者，提示化学性型椎间盘突出仍需要进一步的对症处理。总之压力控制弯针经小关节内侧缘穿刺术，穿刺方法简单、安全，疗效确切，可用于研究注射压力与纤维环破损程度的关系及术后恢复时间的预测。