陈天顺陈鲁峰曾蔚林(福建省漳州市中医院骨科363000)
经皮微创治疗腰椎间盘突出症在国内外已广泛应用［1，因其疗效确切、安全性高、微创治疗受到患者的欢迎，本人从2007年8月～2012年4月在北京、福州进修学习和在本科室应用开展经皮微创治疗腰椎间盘突出症47例，疗效满意，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料本组47例，男36例，女11例，年龄21～65岁，平均39.5岁。均有腰椎间盘突出临床表现，病程3个月～20年，全部患者均拍摄腰椎正侧位X线片及腰椎CT检查确诊。本组病例均经3个月以上的各种保守治疗无效，病情反复发作。本组47例腰椎间盘突出症：L4～5突出35例，L5～S1突出8例，L3～4突出4例。主要症状：持续腰痛及下肢放射痛36例，腰腿痛伴下肢及足麻木28例，间歇性跛行7例，症状突发加重5例。主要体征：单侧或双侧直腿抬高试验阳性者38例，单侧或双侧下肢肌肉萎缩及伸拇肌肌力减弱26例，仰卧挺腹试验阳性40例，压颈静脉试验阳性42例。
1.2手术方法
1.2.1设备500mA带影像增强系统X光机，自动式腰椎间盘切吸治疗仪，医用电动负压吸引器。
1.2.2术前准备入院后常规摄腰椎正侧位片，骨盆平片（显示两侧髂骨高度）。备好腰部CT片。实验室检查同常规手术准备。常规腰背部备皮，术前30min肌注安定10mg，X线操作室紫外线照射2h。
1.2.3体位患者俯卧于X光机检查床上，下腹部垫软枕使腰部略呈屈曲状，X光机透视下确定病变间隙，用龙胆紫做一横向标记线，沿标记线向患侧旁距棘突8～12cm处为穿刺进针点。
1.2.4步骤常规消毒皮肤，铺巾。进针点用1%利多卡因5ml做局麻（不可向穿刺方向太深处注射），将穿刺导针刺入皮肤，沿横向标记线方向且与背部呈40～45°角经皮下通过腰后部诸肌群达椎间盘纤维环后1/3点处刺入髓核内，X光机透视下观察确定进针位置正确后，用尖刀在皮肤进针处做0.5cm的切口，然后依次沿导针旋入1.5mm、2mm、2.5mm、3.2mm、4.0mm、4.8mm、5.6mm、7级套管与纤维环内2～3mm左右固定之。在刺入导针及以后依次旋入各级套管扩张时动作要缓慢，轻柔，注意观察患肢有无放射痛烧灼感，深重感，若有此症状应调整进针点或尝试套管稍向侧方用力至患者无上述症状时再缓慢旋入。最后保留5.6mm套管，拔出其他套管。置入3.2mm环锯切割纤维环形成减压孔，再沿该套管送入髓核钳，夹碎髓核并最大量地夹取髓核，最后送入自动髓核切吸器，接通输液器及负压吸引器，以300次/s速度反复切割抽吸，经常调整前端边侧孔的深度、方向及角度，随时观察负压吸引器收集瓶中髓核切吸量，当无髓核吸出时，退出髓核切吸器，拔出套管局部包扎。令患者仰卧做直腿抬高试验，观察治疗效果，然后将病人平卧手术车上推回病房。
1.2.5术后用药及护理术后静点甘露醇每日250ml连续3天，每日分别给予地塞米松10mg、10mg、5mg，并静点抗生素5天。相对卧床5～7天。以后带腰围下床，并嘱其坚持做腰背肌锻炼。
2结果
本组病例随访时间分别为1个月、半年、1年，结果26例症状、体征完全消失，恢复正常工作。16例有劳累时或阴雨天时腰腿酸胀感，平时无明显症状。3例术后反复有腰腿痛，但症状较术前轻。2例术后疼痛仍重，经手术证实1例脱出髓核太大，游离于椎管内。1例为侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚。较差的患者经保守治疗后，症状均不同程度减轻。根据改良的Macnab［2］疗效评定。优：疼痛消失，无运动功能障碍，恢复正常工作和活动；良：偶有疼痛，能做轻微工作；可：症状有所改善，仍有疼痛，不能工作；差：仍存在神经根压迫的表现，需再次手术治疗。结果：优26例占55.3%；良16例占34.0%；可3例占6.4%；差2例占4.3%，优良率89.3%。
3讨论
经皮穿刺切吸治疗腰椎间盘突出症的治疗机制主要是：（1）减压：通过在椎间盘后外方钻小孔切吸出部分髓核组织，使椎间盘内压力明显降低。从而使突出部分的压力减低并相对还纳，缓解了突出物对神经根的压力与刺激；（2）改变髓核的突出方向：该切吸术由于在椎间盘的侧后方开小孔取出了髓核，人为的改变了突出髓核的方向，因该孔在3个月后才逐渐封闭，避免了向后方再突出的可能性；（3）阻止椎间盘突出症的发展过程：腰椎间盘突出症是纤维环由内向外逐渐积累性损伤、断裂，变性的髓核逐渐沿断裂的纤维环裂隙向外膨隆，重者纤维环破裂，髓核疝出，由于在纤维环尚未破裂之前实行了该手术治疗，亦阻止了椎间盘突出症由髓核膨隆型发展为纤维环破裂、髓核疝出的病理变化。
影响疗效的因素：（1）切吸出髓核组织越多，效果越好；（2）年轻或病程短的疗效高；（3）椎间盘纤维环损害并髓核脱出的，效果差；（4）切出的髓核变性严重，呈块状，质干硬，黄、灰黄色的见效慢，疗效相对差；（5）术后早期功能锻炼，配合牵引、理疗、按摩、封闭等辅助治疗，可使术后有残余症状的病人尽早恢复。
我国自上世纪90年代以后开始应用的这项新技术，具有创伤小、不开刀、恢复快、痛苦少、操作简单，不造成神经根粘连及硬脊膜纤维化，无严重并发症，患者容易接受，易于在基层医院开展等优点，深受患者及基层医院的欢迎。此项治疗方法介于保守治疗和开放手术之间，使相当一部分患者在保守治疗无效而只能接受开放手术时，多了一份选择，使部分患者免受开放手术之苦。此项治疗方法为腰椎间盘突出症的治疗开辟了一条安全而实用的新途径。
参考文献
[1]仁警.经皮穿刺腰椎间盘髓核摘除术疗效不佳原因分析[J].颈腰痛杂志，2006，22（1）:46.
[2]MacnabI.Negativediskexploration.ananalysisofthecauseofnerverootInvolementin68patients.JBoneJointSurg（Am），2008，53:891-893.