郑西勇(贵州省务川县仡族苗族自治县人民医院内1科564300）
【中图分类号】R743.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）27-0013-02
【关键词】风心病脑梗塞治疗
1病历摘要
患者，男性，54岁。因“突发性左侧肢体麻木4小时”于2010年08月1日17:10入院。这次入院前4h前在干农活过程中突然出现左侧麻木、口齿不清，头昏，头痛，伴恶心、呕吐1次，为少许胃内容物;被送来我科。无伴心悸、无血尿、血便。患者30年前开始有“风心病”。无血液病史。体查:T36.6℃，P52次/min，节律不齐，R22次/min，BP120/90mmHg。神清，急性痛苦表情，口齿不清。全身皮肤、黏膜无发绀，颈强直3指，双肺呼吸运动物明显减弱，双肺未闻及干、湿性啰音，心界向左方扩大，心率56次/min，节律不整，心音强弱不一，心尖区可闻及DMⅣ/6，SMⅡ/6。腹平软，胆囊区、麦氏点均无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块，双肾区无叩击痛。未闻及血管性杂音，未闻及脾摩擦音，肠鸣音正常。左侧上下肢体肌力Ⅳ，右侧肌力及肌张力正常。实验室及其他特殊检查:血常规:Hb153g/L，RBC5.50×1012/L，WBC16.8×109/L，N0.88，L0.12，Plt452×109/L。尿常规未见异常，大便常规无异常。
头颅CT：左侧脑梗塞；心电图:异常位心律;心房纤颤;完全性右束支传导阻滞;右心室肥大。胸片示:右心室增大;双侧肋膈角锐利;胸椎X线未见异常。腹部B超:肝、胆、脾、胰及双肾、输尿管未见异常。
2临床讨论
2.1住院医师本病例有如下特点:（1）中老年男性;（2）因“突发性左侧肢体麻木4小时”。既往有风心病史，无血液病史;（3）查体:双肺呼吸清，未闻及干、湿性啰音。心率56次/min，节律不齐，心音强弱不一，左侧上下肢体肌力Ⅳ，右侧肌力及肌张力正常。（5）给予活血化瘀、改善脑循环等对症支持治疗症状无明显缓解。进一步复查头颅cT，梗塞面积加大，请上级医师指示如何诊治。
2.2主治医师本病例临床特点如上所述，其左侧肢体乏力加重，伴口不清，精神萎靡，左侧上下肢体肌力Ⅲ，应从以下几方面去考虑。
一、脑梗塞
1溶栓治疗
1.1“时间窗”治疗
缺血脑组织的病理损伤呈渐进性发展，因此溶栓时机有时间限度[2]。溶解血栓、恢复血供是目前国际上认可最有效的一种治疗措施。超早期“时间窗”是溶栓治疗的关键。在临床实践中，在发病6～12h之内CT、MRI尚不能充分显示梗塞灶的大小，往往延误了溶栓的最佳时机。研究认为3～6h内溶栓治疗是十分有效的。不同个体对缺血的耐受能力不同，故溶栓时间有个体差异。NINDS报道，6h内溶栓有效率为51.4%，24h有效率为8%。Wise认为，24～72h内半暗带区仍有被救活的希望。
1.2溶栓治疗的主要方法
1.2.1静脉溶栓静脉推注或静脉滴注仍是目前国内外应用最广泛的溶栓方法。
1.2.2动脉内溶栓治疗超选择性动脉内溶栓治疗：动脉溶栓的一般方法是采用Seldinger技术穿刺股动脉或颈动脉，借助DSA图像跟踪，由微导管导航进入脑血管，可进行超选择性动脉内溶栓治疗。大脑中动脉是高度特异性的易形成血栓栓塞的部位，在脑梗塞发作6h内施行动脉内溶栓，能够在脑组织不可逆性损伤之前对缺血性脑组织进行缺血再灌注，从而改善脑梗塞的预后。
1.3溶栓药物溶栓
1.3.1尿激酶(Urokinase，UK)
能直接激活纤溶酶原，疗效确切。100万～150万u(最大量345万u)其中10%首次静推，其余置入葡萄糖注射液中静滴。在6h内经动脉或动脉导管血栓内注射尿激酶，治疗大脑中动脉(MCA)主干及主要分支、椎动脉、基底动脉堵塞，可使相当一部分患者的动脉再通，从而迅速改善病情。动脉给药量18万～120万u。
1.3.2链激酶(Streptokinase，SK)近年经欧、美、澳大利亚多中心试验结果认为，该药会增加病死率，已停用。根据文献报道，尿激酶、链激酶出血并发症占9.3%～32.5%。
2降纤治疗血浆纤维蛋白原是参与血栓形成的重要因素，所以降纤治疗对急性脑梗塞意义重要。常用东菱精纯克栓酶、降纤酶等。
3抗血小板治疗血小板活化在脑血栓的形成中起重要作用，因此在急性脑梗塞的治疗中抗血小板治疗也为人们所关注。抗血小板治疗主要通过抑制血小板聚集以达到改善微循环及抗凝作用，常用的药物有阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷等。
4脑保护治疗(NPT)随着对脑梗塞病理生理机制研究的不断深入，神经保护治疗也成为急性脑梗塞治疗研究的热点之一。
5外科治疗内科治疗常不能遏止脑水肿→颅内压增高→脑疝→死亡的病理变化过程，临床上在患者出现脑疝症状时，才外科手术治疗。
6基因及生物工程治疗
7预防复发；这是脑梗塞未来治疗研究的发展方向。主要集中在促进血管内皮细胞增生形成大量新生血管、保护神经元和减轻脑水肿等方面，达到缩小梗塞体积、改善神经功能的目的。
二、治疗病因心源性脑栓塞
当心脏疾患中，心脏内的血栓等提供栓子来源，可以脱落造成心原性脑栓塞。心原性脑栓塞的诊断要点要求具备提供栓子来源的心脏疾患，以及脑栓塞的突发特征。心源性脑栓塞的诊。断依据包括：提供栓子的心脏疾患：心房纤颤，急性心肌梗死，细菌性心内膜炎、心脏粘液瘤等，神经功能缺损突发，瞬时（数秒内）达到高峰，神经功能缺损：偏瘫、失语等，可有痫性发作，无或仅有轻度头痛、意识障碍，脑动脉闭塞的影像学表现、心房纤颤：原则上，心房纤颤患者因接受抗凝治疗。但是，心房纤颤患者的脑卒中的风险存在着很大的差异。因此，在考虑抗凝适应症是，需要对脑卒中风险进行分级。CHADS2（见下表）就是这样的分级方法。CHADS2是心衰（heartfailure）、高血压（hypertension）、高龄（age≥75）、糖尿病（Diabetesmellitus）、以及脑卒中或TIA（priorstrokeorTIA）的缩写。其中除既往脑卒中或TIA为2分外，其余各项为一分。在实际应用中，只要具有既往脑卒中或TIA一项，即应视为高危个体，予以华法林抗凝治疗。除脑卒中的风险之外，患者的个人意愿、出血的风险、以及凝血功能（INR）监测条件也是决策的重要依据。下表中列出了抗凝治疗需要达到的INR（凝血酶原时间国际标化率）目标值，可供实际工作中参考。在抗凝治疗中，应注意控制血压。
三、急性脑梗塞的治疗原则，包括尽快重建脑血流，脑保护治疗，脑水肿及高颅压危象的治疗，合并症的处理，1.根治链球菌感染；2.抗风湿；3.必要时手术治疗。4.防治心力衰竭、心律失常、感染性心内膜炎等并发症以及早期康复治疗。其他治疗方法必须争取早期康复治疗，尤其在发病后的前三个月内的康复治疗是获得理想功能恢复的最佳时机，除了坚持可靠药物治疗、针灸等综合措施外，缺血性脑中风康复还包括进行适当的功能锻炼，以加快恢复的速度和改善恢复的程度。物理治疗、防治脑水肿、中药治疗、其他内科治疗、其他外科治疗以及康复治疗等都是临床常用的治疗方法。
四、讨论：心源性脑栓塞
当心脏疾患中，心脏内的血栓等提供栓子来源，可以脱落造成心原性脑栓塞。心原性脑栓塞的诊断要点要求具备提供栓子来源的心脏疾患，以及脑栓塞的突发特征。心源性脑栓塞的诊断依据包括：提供栓子的心脏疾患：心房纤颤，急性心肌梗死，细菌性心内膜炎、心脏粘液瘤等，神经功能缺损突发，瞬时（数秒内）达到高峰，神经功能缺损：偏瘫、失语等，可有痫性发作，无或仅有轻度头痛、意识障碍，脑动脉闭塞的影像学表现。
五、体会：脑梗塞是急诊科、神经内科常见的急症之一，该病多发病急，病情重，病死率高。脑梗塞可有不同的病因、发病机制和临床病理类型，应根据患者的具体情况，选择针对性强、个体化的治疗措施。在治疗脑梗塞同时应该以病因为基础（风心病也是常发病因）。在诊断过程过程总一定要明确病因，做到标本兼治。
参考文献
[1]国家中医药管理局脑病急症协作组．中风病诊断与疗效评定标准．北京中医药大学学报，1996，19(1):53-56.
[2]王新德.各类血管病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996，29(6):2381.
[3]TreibJ,GrauerMT,WoessnerR,etal.Treatmentofstrokeonanintensivestrokeunit:anovelconcept[J].IntensiveCareMed,2000，26(11)：1598-1611.