朱成(内蒙古自治区杭锦旗人民医院内蒙古杭锦旗017400)
【摘要】目的为终末期肾病患者合并高血压提供合理用药参考。方法简析终末期肾病合并高血压的发生机制，介绍常用几类降压药物及具体的联合用药等。结果治疗药物有血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙离子拮抗剂、利尿药、β受体阻滞剂、交感神经抑制剂及联合用药。结论终末期肾病患者合理选择和使用降压药，可延缓肾脏功能的恶化。
【关键词】终末期肾病高血压合理用药
【中图分类号】R169.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）26-0026-02
终末期肾脏病指各种慢性肾脏疾病的终末阶段,一般认为当肾小球滤过率降至<15ml/min时即可诊断。也就是当慢性肾脏病到了5期时就进入了终末期肾脏病阶段。高血压是终末期肾病常见的并发症，高血压既可以加重肾脏疾病，又是并发心血管疾病的重要危险因素。目前我国已有肾病患者100/百万人口，肾病高血压在继发性高血压的病因中排列首位。因此，终末期肾病患者应及时控制血压，维持血压稳定，合理选择和使用降压药物，以减缓肾脏功能的恶化。本文简述终末期肾病合并高血压的发生机制，降压药物的选择及其血压控制的靶目标。
1.终末期肾病合并高血压的发生机制
终末期肾病合并高血压的发生机制复杂，有肾素-血管紧张素-醛固酮系统、压力感受器、中枢神经系统、肾脏体液调节机制及血管扩张机制等。当肾脏发生病变时，常引起肾脏血流灌注的减少，导致肾脏缺血缺氧，此时肾脏可分泌多种升压物质，其中最主要的是肾小球旁细胞分泌大量肾素，故在肾性高血压中起主要作用的是肾素-血管紧张素-醛固酮系统。因此，可将肾性高血压分为容量性高血压和肾素依赖型高血压。容量依赖型和肾素依赖型高血压缩血管机制，均可激活共同的最后通路，引起细胞内钙离子浓度增加，升高血压。
1）容量依赖型高血压：肾实质损害后，肾脏处理水、钠的能力减弱。当水、钠的摄入量超过机体的排泄能力时，就会出现水钠滞留。水钠潴留在血管内使血容量扩张，即可发生高血压。同时水钠潴留可使血管平滑肌细胞内水、钠含量增加，血管壁增厚，弹性下降，血管阻力以及对儿茶酚胺的反应增强，这些亦可使血压升高。
2）肾素依赖型高血压：发病机理为肾动脉狭窄，肾内灌注压降低和肾实质疾病，以及分泌肾素的肿瘤细胞，都能使球旁细胞释放大量肾素，引起血管紧张素I活性增高，全身小动脉管壁收缩而产生高血压。肾素及血管紧张素I又能促使醛固酮分泌增多，导致水、钠潴留，使血容量进一步增加，从而加重高血压。
2.终末期肾病合并高血压的用药选择
2.1血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）
这类药物可减少患者尿蛋白应作为首选的降血压药物，因其能抑制血管紧张素转换酶的活性，降低血管紧张素Ⅱ水平，舒张小动脉等，对高肾素和正常肾素型高血压均作用明显，特点是效率高、长期用药不产生耐药性，在降压的同时能保证重要器官的血液供应，对心、脑、肾有保护作用。对双侧肾动脉狭窄者、妊娠及高钾血症者禁用。服此类药可能会引起干咳、血管神经性水肿或高钾血症等不良反应，干咳最常见，发生率1～30%。
2.2血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ）
现已认识到ATⅡ在高血压肾脏损害特别是糖尿病肾病恶化中起重要作用，ATⅡ介导的肾小球小动脉的收缩，导致肾小球毛细血管性高血压，并通过其他机制损害肾脏，包括升高肾小球压力而增加系膜巨分子流入，刺激细胞因子及系膜基质的扩张，ATⅡ还增加蛋白尿。因此，应用AT1受体亚型拮抗剂具有明显的肾脏保护效应，特别是对糖尿病性肾病的恶化有逆转作用。这类药物在肌酐≤5mg/dl时使用，它的疗效与ACEI相似，适用于对ACEI不能耐受的患者。
2.3钙离子拮抗剂（CCB）
CCB作为抗高血压药，疗效肯定，起效温和，作用持久。在降低血压的同时能减弱和延缓肾小球硬化的进程，使肾血管扩张，延缓急、慢性肾损害，对肾实质性高血压有益。其缺点是都可能出现心悸、心动过速等不良反应。新型长效钙离子拮抗剂，除具有强大的降压作用外，还具有多方面的肾脏保护作用，可有效抑制高血压患者肾功能损害的进展。
2.4利尿药
主要通过促进肾脏排尿功能从而增加尿量减少钠、水潴留，降低血容量而降压。但在肾损害时可引起血容量降低，使肾小球滤过率下降，血尿素氮、肌酐升高，反而促使肾功能恶化，故应用利尿药应慎重。长期使用此类药物可出现水和电解质紊乱，以低血钾最为常见，应注意补钾，应及时监测电解质及尿酸的变化。
2.5β受体阻滞剂
该类药物通过阻断肾脏β受体，减少肾素分泌，从而抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使血管张力下降，血压下降，适用于肾素依赖性高血压，对心率较快的年轻人效果较好。对于有慢性心衰或有过心梗的患者，由于可以阻止心室重构，对改善预后有积极意义。患有哮喘、心动过缓或传导阻滞、低血压的患者禁用，因其会影响糖代谢，抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血糖的反应，影响脂代谢，故用药期间须监测心率、血压、血糖、血脂。
2.6交感神经抑制剂
交感神经抑制剂，作用于中枢神经系统，激活延脑中枢a2受体，抑制中枢神经系统发放交感神经冲动，致使心率减慢，心排出量减少，外周血管阻力降低，并能抑制肾素的释放。交感神经抑制剂最常用的有如利血平和可乐定，突出特点是降低血压，但不减少肾小球滤过率及肾血流。该药长期服用可致体位性低血压、肝功能损害、口干、嗜睡等副作用。
2.7α受体阻滞剂
通过阻断血管平滑肌α1受体和直接舒张血管平滑肌作用，使血管扩张，外周阻力降低，血压下降，如哌唑嗪。常见不良反应有胃肠道症状，如恶心、腹痛等，还可引起体位低血压。
2.8联合用药
联合用药有助于同时干预多种高血压发病的机制，改善降压效果，增加降压达标率，可以防止单药治疗降低血压时可能触发的代偿性不良反应，联合用药有利于加强靶器官的保护，还可抵消或减少药物之间各自的不良反应。合理的配伍有：①ACEI和或ARB和氢氯噻嗪可发挥协同作用，但肾功能中、重度不全者不宜用氢氯噻嗪，宜用呋塞米；②CCB常与ACEI和或ARB联合应用，可发挥协同效果，③CCB与噻嗪类利尿药，④具有降压机制相似的药物（如ACEI与β受体阻滞剂）一般不联用。
3.终末期肾病患者降压治疗的靶目标
对于无靶器官损害的高血压患者，应将血压合理控制在140mmHg／90mmHg以下；对于合并糖尿病的高血压患者，其血压应控制在130mmHg／80mmHg以下；对于24小时蛋白尿定量>1g者，血压应控制在125mmHg／75mmHg以下。
4.总之，终末期肾病患者用药选择应以主要排泄途径不经肾脏，降压的同时有肾脏保护作用的药物，需坚持长期、有效及多种药物配伍使用及时透析的综合方法，以获得对患者的最大效益，减少药物的不良反应，改善患者的预后。
参考文献
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