带血管蒂的头状骨移位术后生物力学研究及远期疗效分析

论文摘要

月骨无菌性坏死是由于缺血导致的骨坏死,它的病因仍然不清楚。形态上的变化,例如尺骨负变异、尺骨过度暴露、异常的桡骨倾斜和/或梯形的月骨和月骨血运的特殊形式都是易感因素,外伤史也很常见。多通过放射线平片来诊断,而MRI对该病早期诊断有优势,CT在证实月骨骨折和塌陷方面有优势,Lichtman把月骨无菌性坏死分为4期。这种疾病的发病史不是很明确,并且症状与月骨形状的变化和腕骨塌陷的程度不成正比。没有有力的证据去支持任何一种特殊的治疗方法。很多患者通过腕关节的暂时外固定得到改善,但是这并没有阻止腕关节的进一步塌陷。Kienbock病治疗方法的选择主要是根据该病的严重程度。目前,国内外采用的手术方法主要有血运重建术、桡骨短缩术、尺骨延长术、月骨切除和假体置换术、局限性腕关节融合术、近排腕骨切除术、全腕关节融合术及神经切断术等,月骨无菌性坏死的手术治疗方法一直存在分歧。1985年以来,路来金等通过显微解剖学研究,设计了以骨间前动脉背侧支为顺行血管蒂的头状骨移位术,来替代已经坏死碎裂的月骨,重新构建桡腕关节功能,临床上取得了较为满意的效果。但是头状骨移位术后所重建的桡腕关节在解剖结构上不同于正常腕关节,这些解剖结构的变化是否会成为远期继发腕创伤性关节炎的诱因?患者术后远期效果如何?这些均是亟待解决的问题。目的：本研究在正常与头状骨移位术后的腕关节标本上,分别测量腕关节处于不同位置时桡腕关节面及TH关节面的应力分布与大小,并比较二者间差异,分析头状骨移位术后腕关节负荷传导方式及对各关节面的生物力学影响。同时对该术式术后患者进行远期随访,以其为头状骨移位替代坏死月骨手术提供更确切的实验数据和临床依据。方法：采用富士压敏薄膜在正常与头状骨移位术后的腕关节标本上,分别测量腕关节处于不同位置时桡腕关节面和TH关节面的应力分布与大小,并比较二者间差异。对12个术后患者进行远期随访,系统询问和检查患侧腕关节,对患者腕关节握力、活动范围及主观方面进行评估。放射线学用来评价头状骨骨瓣的血供是否充足及是否出现或加重创伤性关节炎。结果：腕关节处于中立、掌屈、背伸、桡偏、尺偏位时,正常腕关节和头状骨移位术后腕关节的舟骨窝、TFC及TH关节平均应力间无显著性差异(P>0.05)；腕关节处于中立、背伸、尺偏位时,正常腕关节和移位术后腕关节的月骨窝平均应力间无差异(P>0.05)。然而,在腕关节处于掌屈和桡偏位时,正常腕关节和移位术后的月骨窝平均应力间有显著性的差异(P<0.05)。通过LSD检测,我们发现统计学差异来自紧密接触组月骨窝平均应力和非紧密接触组平均应力之间；在紧密接触组月骨窝的压力是0.983±0.12,明显大于非紧密接触组的0.782±0.04,这表明在非紧密接触组通过中央柱传导的力量降低；在非紧密接触组通过月骨窝传导的应力降低是头状骨短缩的结果。12名随访患者评分结果如下：好7名,一般5名。术后患侧腕关节活动弧度是健侧腕关节活动弧度的67%。患侧手的握力是健侧手握力的59%。复查术后腕关节X线：证实桡腕关节及腕中关节无创伤性关节炎的发生；复查腕关节MRI,证实头状骨骨瓣的血供良好,无骨坏死或骨不连的发生。结论：腕关节处于中立、掌屈、背伸、桡偏、尺偏位时,正常腕关节和移位术后腕关节的舟骨窝、月骨窝、TFC及TH关节平均应力间无显著性差异。带血管蒂的头状骨移位术生物力学实验结果解释了为什么此术式术后不发生关节炎,从而证明了带血管蒂的头状骨移位术是晚期Kienbock病的一种有效的治疗方法。

论文目录

• 中文摘要
• ABSTRACT
• 英文缩略词表
• 引言
• 第1章 综述1: 腕月骨无菌性坏死治疗的研究进展
• 1.1 月骨无菌性坏死的基础研究
• 1.1.1 相关解剖
• 1.1.2 相关生物力学
• 1.1.3 临床特点
• 1.1.4 病因
• 1.1.5 影像
• 1.1.6 分期
• 1.2 保守治疗
• 1.3 手术治疗
• 1.3.1 Ⅰ期和Ⅱ期
• 1.3.2 Ⅲ期
• 1.3.3 Ⅳ期
• 1.4 结论
• 第2章 综述2: 带血管蒂的头状骨移位术的研究进展
• 2.1 手术设计的解剖基础
• 2.1.1 头状骨和月骨的外径、关节面的弧长和弧高
• 2.1.2 头状骨、月骨的供血特点
• 2.1.3 骨间前动脉背侧支的显微解剖特点
• 2.1.4 月骨骨内微组织结构特点
• 2.2 头状骨移位替代坏死月骨的手术方法
• 2.2.1 切口及显露
• 2.2.2 游离血管筋膜蒂
• 2.2.3 切骨
• 2.2.4 形成桡头关节
• 2.3 术后随访
• 2.3.1 近期随访
• 2.3.2 长期随访
• 2.4 临床应用的可行性和适应症
• 第3章 带血管蒂头状骨移位术的生物力学研究
• 3.1 实验材料
• 3.1.1 主要实验器材及原理
• 3.1.2 标本取材及制备
• 3.2 实验方法
• 3.2.1 标本的处理
• 3.2.2 加载的具体过程和压敏薄膜的置入
• 3.2.3 模拟头状骨移位替代坏死的月骨手术
• 3.2.4 腕关节面应力测试方法
• 3.2.5 实验误差及其控制
• 3.2.6 统计学处理
• 3.3 实验结果
• 3.3.1 腕关节舟骨窝内的平均应力比较
• 3.3.2 腕关节月骨窝内的平均应力比较
• 3.3.3 腕关节TFC内的平均应力比较
• 3.3.4 TH关节内的平均应力比较
• 3.4 讨论
• 3.4.1 研究方法的选择
• 3.4.2 加载方式的选择
• 3.4.3 本实验的临床意义
• 3.5 结论
• 第4章 带血管蒂头状骨移位术远期疗效分析
• 4.1 随访材料
• 4.1.1 一般资料
• 4.1.2 测量工具
• 4.2 随访方法
• 4.2.1 术前评估
• 4.2.2 手术效果评价方法
• 4.2.3 手术方法
• 4.3 随访结果
• 4.3.1 握力
• 4.3.2 腕关节的活动范围
• 4.3.3 主观评估
• 4.3.4 放射学随访
• 4.4 讨论
• 4.5 结论
• 参考文献
• 作者简介及在读博士期间发表论文
• 致谢