张玉梅
铜仁市万山区人民医院妇产科
【摘要】目的：探讨高泌乳素血症(HPL)的发病原因及治疗。方法：选择2003年1月至2013年月1月在我院妇科就诊的HPL患者86例，根据临床表现及检查和辅助检查确定病因。结果：HPL患者86例中垂体泌乳素瘤35例，多囊卵巢综合征29例，特发性22例。治疗上除29例多囊卵巢综合征用达英35进行治疗，3例垂体大腺瘤手术加溴隐亭治疗外，其余均服用溴隐亭治疗。结论：垂体泌乳素腺瘤是HPL最常见的原因，可伴性激素低下，表现为月经稀少、闭经、泌乳、不孕等，其治疗主要针对病因治疗，除垂体大腺瘤引起神经压迫症状手术治疗外，口服溴隐亭治疗为首选。
【关键词】高泌乳素血症；垂体腺瘤；溴隐亭
高泌乳素血症是由于各种原因导致外周血中泌乳素水平异常增高所致，临床多表现为月经稀发、闭经、泌乳、不孕等。高泌乳素值在两个水平干扰卵巢功能，在下丘脑抑制促性腺激素释放激素的分泌，使黄体生成素减少；在卵巢水平抑制颗粒细胞合成孕酮［1］，所以，高浓度的泌乳素影响卵泡成熟，导致排卵障碍，引起闭经、不孕，而且直接作用于乳腺产生泌乳，临床上习称为闭经溢乳综合征。为探讨高泌乳素血症的病因及治疗，现将我院十年来妇科治疗的86例高泌乳素血症患者的临床情况分析如下。
1临床资料
1.1一般资料2003年1月至2013年1月在我院妇科诊治的HPL患者86例，年龄22岁～48岁，平均30岁，未婚11例，已婚75例，病程最短1个月，最长10年。
1.2临床表现
1.2.1月经情况：原发性闭经2例，继发性闭经24例。月经紊乱、稀少28例。
1.2.2溢乳情况：有泌乳症状者31例，其中自觉乳汁溢出7例，自己无意中挤压或体检时挤压发现溢乳24例，乳汁呈乳白色或淡黄色，量多者挤压时呈喷射状。
1.2.3不孕情况：合并不孕43例，其中原发不孕8例，继发不孕35例。
1.2.4其他症状：3例合并头痛、头晕、乏力等症状，9例有肥胖、多毛、痤疮。
1.2.5妇科检查：闭经时间短者子宫正常，闭经时间长者则子宫变小。
1.3辅助检查患者均采用放射免疫法测定血清PRL、FSH、LH、E2、P、T、TSH及T3、T4水平，于上午8～10时抽取空腹静脉血，分离血清进行检测。诊断标准：PRL参考值为<25μg/L，当PRL>30μg/L时则诊断为高泌乳素血症［2］。PRL>100μg/L，多由泌乳素瘤引起；PRL>200μg/L，一般为巨泌乳素瘤；PRL50～100μg/L，大多是垂体或垂体旁的其他肿瘤而不是真正的泌乳素瘤［3］。对于PRL高者或PRL不高但有泌乳者都要行CT扫描或MRI检查。
2结果
2.1检查结果86例患者血清PRL均呈不同程度增高，LH、FSH、E2水平多数稍低于或等于正常卵泡早期水平，其中29例LH、T水平增高，LH/FSH>2.5。所有病例均作盆腔B超检查提示子宫正常或略小，其中29例示双卵巢增大，包膜回声增强，一侧或双侧卵巢各有10个以上直径为0.2～0.9cm无回声区。86例均行头颅MRI检查，显示垂体微腺瘤（直径<1cm）32例，大腺瘤（1～3cm）3例。
2.2发病原因本组86例中，垂体泌乳素瘤35例（其中微腺瘤32例，大腺瘤3例），多囊卵巢综合征29例，特发性22例，见表1。
表186例患者的病因分类及血PRL值
2.3治疗结果根据不同病因进行处理。垂体微腺瘤32例单用溴隐停治疗，溴隐亭初始量为2.5mg/d，分2次服，服药3d无明显副作用，逐渐递增，常用剂量5mg～7.5mg/d，分2～3次服，最大剂量12.5mg/d，合并不孕可加用中药调理。3例垂体巨腺瘤患者用溴隐亭治疗1个月后，血清PRL下降至正常水平，行手术切除，手术后当月月经恢复正常。对29例多囊卵巢综合征均用达英35进行治疗，其中对部分合并糖耐量异常者加用二甲双胍，三个月至半年后监测卵泡情况，再用促排卵治疗。特发性高泌乳素血症服溴隐亭治疗PRL可降至正常，但对无生育要求者，可针对月经紊乱对症治疗，不一定用溴隐亭治疗。对已婚不孕患者加用促排卵药物，在43例不孕患者中有33例妊娠，一旦发现妊娠则立即停服溴隐亭，其中27例足月分娩，2例自然流产，3例行人工流产术，余10例合并其他疾病或因男方原因未能妊娠。27例新生儿及婴幼儿均健康。绝大多数患者服用溴隐亭1个月后复查血PRL值明显下降，临床症状明显缓解，见表2。
表2患者治疗情况
上表中可见54例月经不调患者38例恢复正常月经，有16例仍然有月经不调或闭经；31例泌乳患者有27例症状消失，2例症状缓解，有轻度溢乳；43例不孕患者中有33例经治疗后妊娠，妊娠率为76.74%，其中第1疗程中妊娠4例，第2疗程19例，第3疗程10例。
3讨论
高泌乳素血症是女性闭经、不孕和泌乳的常见原因［4］，继1970年Fanto等从血清中分离出PRL后，1971年Fisen首次采用RIA测定人PRL，为高泌乳素血症的研究奠定了基础。在妇产科内分泌领域中，高泌乳素血症并不是一种少见的疾病，它不但与垂体泌乳素微腺瘤和溢乳症的发生有关，对生殖内分泌也有影响，是原发不孕症不可忽视的重要原因之一。
3.1病因PRL是垂体前叶促乳细胞分泌的一种多肽类蛋白激素，其分泌受下丘脑双重调节［5］。正常情况下，下丘脑对PRL主要起抑制作用，多巴胺是主要的生理性泌乳素抑制素，而下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素5-羟色胺等则可以刺激PRL分泌，任何破坏上述平衡的因素均可引起高泌乳素血症。故应注意排除药物性和甲低所致PRL增高患者，而剧烈运动、精神创伤、刺激、生理和心理紧张状态等，都可造成患者泌乳素水平一过性升高。PRL呈阵发性脉冲分泌，并呈昼夜周期性变化，晨起达最高峰，故应在上午8～10时空腹抽血［6］，本组患者均要求在上午8～10时抽取空腹静脉血，以提高检测准确性。
本文引起高泌乳素血症的病因有：1.垂体肿瘤：是引起此病的主要病因之一，垂体肿瘤＜1cm为微腺瘤，＞1cm为巨腺瘤。垂体泌乳素瘤分泌大量PRL，另外肿瘤可压迫下丘脑刺激PRL释放因子抑制PRL抑制因子的分泌，使PRL值升高。专家认为PRL水平在31～49μg/L者可疑为有泌乳素瘤的存在，若＞50μg/L则提示泌乳素瘤的可能性大，需作彻底的检查［7］。本组有35例诊断为垂体肿瘤，发病率为40.70%，较专家报道的21.9%高［8］。
2.多囊卵巢综合征：
是青年已婚妇女不孕的主要因素之一，它是由下丘脑—垂体—卵巢轴调节失常所产生的一种综合征，是以持续性无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗为特征的内分泌紊乱的症候群。这类病人具有月经稀少或闭经、不孕、多毛和肥胖，双侧卵巢呈囊性增大并含有随和很多充满液体的小囊有限看上最建议显著的特征是无排卵3.特发性高泌乳素血症：无器质性病变，是由于下丘脑及垂体功能紊乱而引起，本文22例患者属于此类。
3.2治疗根据不同的病因选用相应的治疗方法。目前体，抑制PRL的合成与分泌，降低血中PRL值，抑制泌乳，恢复卵巢排卵功能，调节正常月经周期。文献报道溴隐亭治疗后妊娠率为65.84%［10］，故溴隐亭已成为治疗高PRL血症的首选药物。但应用溴隐亭与否，还取决于治疗目的。若PRL轻度升高，无垂体腺瘤，不欲生育且雌激素在卵泡期范围，可仅用孕激素调经；欲生育可试用克罗米酚促排卵。PRL较高，雌激素低，PRL瘤及多量泌乳等是应用溴隐停的指征［11］。泌乳素腺瘤是常见的功能性垂体腺瘤，且生长慢甚至不生长，并有一定的自限性，因其包膜不清楚，手术不易彻底摘除，术后复发率为50%～80%，而放疗在破坏肿瘤时可能损伤垂体正常组织，只是在瘤体较大引起神经压迫症状而采用手术或放疗，故一般以口服溴隐亭治疗为主。尤其在治疗不孕合并PRL瘤时，效果尤佳，已成为首选疗法。也有学者报道垂体微腺瘤或HPL是一种良性病变,且存在自然恢复的可能性，对无症状患者,可不治疗,但要密切追踪。我们认为不孕患者泌乳而PRL不高或轻度升高，应用溴隐亭可提高妊娠率。而特发性HPL仅用小剂量溴隐亭治疗就能达到目的［12］。应注意的是特发性HPL是未查出原因，并尚未发现脑垂体瘤的功能性PRL增高，但如PRL轻度升高，需随访观察，如PRL值>100μg/L伴月经紊乱的患者很可能隐藏着一些未能发现的垂体微腺瘤。无PRL瘤的HPL不必长期用药，一般一年后停药，观察PRL情况再作处理。关于溴隐亭停药后复发问题，尚有待进一步探讨研究，有学者提出配合中药治疗能提高疗效，减少付作用，对不孕患者效果显著［13］。
对有生育要求的患者应待血清PRL正常稳定一段时间后再妊娠为宜。尽管有学者［14］认为溴隐亭孕期使用无致畸发生或影响胎儿发育，为防止垂体瘤在妊娠期增大，在整个孕期可连续服用。也有学者报道溴隐亭可通过胎盘并抑制胎儿PRL。此外，临床资料观察中垂体微腺瘤患者很少有妊娠期肿瘤增大的报道。故妊娠期是否继续服药可结合患者具体情况而定。RuizVelasco［15］则认为多数垂体瘤于妊娠期并不生长，特别是患者在孕前已接受治疗（包括使用溴隐亭）孕期更不易出现肿瘤生长。因此笔者认为孕前应对垂体瘤患者进行充分治疗，使肿瘤尽量缩小后方可妊娠，一旦确定即可停药。但需严密观察，如有明显肿瘤过分生长迹象再加用溴隐亭及其他相应治疗而不需全孕期持续服用溴隐亭。
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