论文摘要
研究背景社区卫生服务（Community Health Service,CHS）在我国已广泛开展,政府的投入日见增加,各项相关政策也正在积极探索和制定,但目前总体效果不佳,居民健康未得到有效保证,政府对社区卫生服务机构的投资效果很难体现。进一步规范、管理和考核社区卫生服务,提升社区卫生服务质量是我国现代医疗的关注和改革重点。我国卫生服务机构的发展目前处于瓶颈阶段,缺乏有效考核监督是其持续、健康发展的重要影响因素,故我国政府和有关专家提出建立社区卫生服务绩效考核制。随后部分地区开始以慢病管理为切入点进行探索性实践,但具体管理指标、绩效考核指标、绩效分值等研究,国内还缺乏相关研究报导。因此,绩效考核制的相关研究、制度的出台和有效实施显得尤为重要、迫切。由于社区卫生服务涉及面广,工作内容复杂,整体研究相对较困难。本研究仅选取了高血压、糖尿病、冠心病社区管理为切入点,通过其工作内容、管理指标、各指标期望控制率和实际控制率、绩效考核指标和分值配比等分析研究,探索高血压、糖尿病、冠心病等社区重点防治慢病管理和绩效评价体系,旨在对其他慢性病管理起标识作用,同时也为社区卫生服务工作整体考核研究奠定基础,力求充分体现政府购买公共卫生服务的效果。研究目的通过调查社区工作者和卫生行政管理者,分析确立管理指标、绩效考核指标和分值匹配,为建立高血压、糖尿病、冠心病等社区重点防治慢病控制评价体系提供一定的理论依据,促进我国社区重点慢病防治工作的落实和发展。同时,以此为例将绩效考核制推广到其它慢病管理及社区卫生服务工作,解决社区卫生服务发展改革重点问题。研究方法1、文献回顾检索和查阅国内外文献,特别借鉴了社区卫生服务管理较为成熟的国家的做法、经验及效果,了解我国高血压、糖尿病和冠心病等慢病控制现状和当前社区管理存在的问题。2、问卷设计本研究根据当地卫生工作者及社区卫生服务的实际情况,尤其是慢性病管理专家的实际经验和政府要求的高血压、糖尿病、冠心病等社区重点防治慢病防治工作内容及要求,自行设计调查表。3、抽样方法本课题采用分层整群抽样的方法,在浙江省随机抽取了杭州、宁波,再从中分别抽取了江干区、江东区,对其辖区内所有CHS中心的医务人员和主管部门部分人员进行调查,并调查了温州、台州、慈溪的卫生行政部门的部分主管人员。4、现场调查主要了解高血压、糖尿病、冠心病等社区重点慢病防治绩效考核相关信息。主要包括的内容有:社区管理项目及所占工作比例、期望控制目标、实际控制率、期望绩效考核指标及配比分值等。研究结果1社区重点防治疾病99.6%（257人）的调查对象认为高血压、糖尿病应列入社区控制疾病,居21种所供选择疾病首位;选择冠心病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病的比例分别为65.5%、38.8%,38.4%。2社区重点防治疾病管理指标高血压管理指标:除35岁首诊测压率、建档率、治疗率和随访率的选择数均为宁波＞杭州＞其他地区,其差异有统计学意义外,其余各指标在不同人员类别组和地区间差异均无统计学意义。高血压管理指标选择情况为:≥35岁首诊测压率（89.9%）、建档率（58.1%）、随访率（70.9%）、登记率（59.7%）、高血压知晓率（58.5%）、检出率（58.1%）、治疗率（68.6%）、健康教育（66.3%）、控制率（58.9%）、知识知晓率（58.1%）。糖尿病管理指标:除糖尿病知晓率和健康教育的选择数均为:一线工作者＞CHS管理者＞CHS专家;检出率:宁波＞杭州＞其他地区,其差异有统计学意义,其余各指标人员类别组、地区间差异均无统计学意义。糖尿病管理指标选择情况为:检出率（83.2%）、登记率（73.7%）、建档率（90.5%）、治疗率（78.4%）、知识知晓率（72.8%）、糖尿病知晓率（70.3%）、控制率（70.3%）、随访率（77.6%）、健康教育（75.9%）。冠心病管理指标:除登记率、冠心病知晓率:一线工作者＞CHS管理者＞CHS专家;检出率:宁波＞杭州＞其他地区,其差异有统计学意义外,其余各指标差异均无统计学意义。冠心病管理指标选择情况为:检出率（75.2%）、登记率（66.7%）、建档率（84.2%）、治疗率（75.2%）、知识知晓率（68.0%）、冠心病知晓率（64.0%）、控制率（71.6%）、随访率（82.0%）、健康教育（78.4%）。3社区重点防治疾病管理指标实际与期望控制水平高血压社区防治管理指标实际控制水平为:≥35岁首诊测压率74.90%、检出率39.20%、登记率80.40%、建档率78.66%、治疗率73.44%、知识知晓率69.27%、高血压知晓率74.03%、控制率53.75%、随访率73.71%、健康教育71.92%。期望控制水平为:≥35岁首诊测压率94.64%、检出率55.84%、登记率97.52%、建档率95.50%、治疗率95.71%、知识知晓率93.53%、高血压知晓率95.55%、控制率93.12%、随访率95.81%、健康教育96.33%。糖尿病社区防治管理指标实际控制水平为:检出率67.87%、登记率70.32%、建档率69.92%、治疗率71.88%、知识知晓率68.85%、糖尿病知晓率70.55%、控制率67.20%、随访率70.28%、健康教育70.89%。期望控制水平为:检出率94.37%、登记率95.44%、建档率95.63%、治疗率95.33%、知识知晓率92.50%、糖尿病知晓率94.66%、控制率92.93%、随访率95.61%、健康教育95.56%。冠心病社区控制管理指标实际控制水平为:检出率67.06%、登记率70.70%、建档率66.06%、治疗率71.17%、知识知晓率70.26%、冠心病知晓率70.11%、控制率61.61%、随访率64.70%、健康教育66.12%。期望控制水平为:检出率92.69%、登记率93.87%、建档率93.13%、治疗率93.87%、知识知晓率95.34%、冠心病知晓率94.64%、控制率92.26%、随访率93.85%、健康教育95.22%。4社区重点防治疾病控制工作内容测量血压、登记建档、健康教育和随访占CHS高血压控制工作量的大部分,占CHS高血压控制工作量最少的是转诊。测量血糖、治疗、健康教育、随访和登记建档占CHS糖尿病控制工作量的大部分,占CHS糖尿病控制工作量最少的是转诊。测量血压、血糖及血脂、随访、治疗、登记建档、健康教育和占CHS冠心病控制工作量的大部分,占CHS冠心病控制工作量最少的是转诊。5社区重点防治疾病绩效考核指标高血压绩效考核指标选择比例从高到低依次为:登记建档（82.9%）、随访（77.1%）、健康教育（73.3%）、测量血压（72.1%）、周期性健康体检（69.4%）、治疗（63.6%）和转诊（42.6%）。糖尿病绩效考核指标选择比例从高到低依次为:登记建档（88.0%）、健康教育（82.8%）、随访（81.9%）、治疗（77.2%）、测量血糖（72.0%）、周期性健康体检（72.0%）和转诊（50.0%）。冠心病绩效考核指标选择比例从高到低依次为:健康教育（84.5%）、登记建档（83.6%）、随访（83.6%）、测量血压、血糖及血脂（82.8%）、周期性健康体检（75.3%）、治疗（71.6%）和转诊（53.4%）。6社区重点防治疾病绩效指标分值高血压绩效考核指标的分值配比结果为:测量血压21.87分、登记建档18.52分、健康教育16.68分、治疗16.68分、随访17.49分、转诊8.44分、周期性健康体检16.09分。地区间各绩效分值配比差异无统计学意义;而不同人员类别组对测量血压、登记建档、健康教育、治疗和周期性健康体检分值赋予差异无统计学意义,但随访分值CHS专家＞CHS管理者＞一线工作者,转诊分值则是一线工作者＞CHS管理者＞CHS专家,其差异具有统计学意义。糖尿病绩效考核指标的分值配比结果为:测量血糖17.16分、登记建档16.48分、健康教育14.66分、治疗19.55分、随访16.59分、转诊8.30分、周期性健康体检10.98分。地区间各绩效分值配比差异无统计学意义;除登记建档和健康教育分值是CHS专家＞CHS管理者＞一线工作者,其差异有统计学意义外,其余工作项目人员类别组间的分值差异不具统计学意义。冠心病绩效考核指标的分值配比结果为:测量血压、血糖及血脂16.90分、登记建档15.80分、健康教育14.10分、治疗21.00分、随访16.60分、转诊6.90分、周期性健康体检10.50分。地区间各绩效分值配比差异无统计学意义;除登记建档分值是CHS专家＞一线工作者＞CHS管理者;健康教育是CHS专家＞CHS管理者＞一线工作者;转诊和周期性健康体检分值是CHS管理者＞CHS专家＞一线工作者外,其差异具有统计学意义外,其余各项工作项目人员类别组间分值赋予差异无统计学意义。研究结论1社区公共卫生重点防治疾病社区公共卫生重点防治疾病为:高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病（COPD）。2社区重点疾病管理指标不同地区、人员类别和机构的研究对象绝大多数认为高血压的10个社区管理项目均应列为管理指标,其中前五位指标依次≥35岁首诊测压率、建档率、随访率、治疗率和健康教育。且目前各指标的实际控制水平和期望控制水平存在25%-75%的差异。不同地区、人员类别和机构的研究对象绝大多数认为糖尿病的9个社区管理项目均应列为管理指标,其中前五位指标依次为建档率、检出率、治疗率、随访率和健康教育。且目前各指标的实际控制水平和期望控制水平存在30%-40%的差异。不同地区、人员类别和机构的研究对象绝大多数认为冠心病的9个社区管理项目均应列为管理指标,其中前五位指标依次为建档率、随访率、健康教育、治疗率和检出率。且目前各指标的实际控制水平和期望控制水平存在30%-50%的差异。总体来说,三种疾病的社区控制管理指标具有一定的一致性,都对建档率、随访率、治疗率和健康教育这几项指标甚为赞同。3社区重点疾病绩效考核指标高血压社区防治管理绩效考核指标依次为:登记建档、随访、健康教育、测量血压、周期性健康体检、治疗和转诊,其前五位与管理指标选择基本一致。糖尿病社区防治管理绩效考核指标依次为:登记建档、健康教育、随访、治疗、测量血糖、周期性健康体检和转诊,其前五位与管理指标选择基本一致。冠心病社区防治管理绩效考核指标依次为:健康教育、登记建档、随访、测量血压、血糖及血脂、周期性健康体检、治疗和转诊,其前五位与管理指标选择基本一致。4社区重点疾病绩效分值高血压绩效分值配比中最高为测量血压,糖尿病和冠心病绩效分值配比最高的都是治疗,三种疾病分值最低都为转诊,且大多与工作量呈正相关性。