雷雪平(四川省广汉市第二人民医院骨科618300)
【中图分类号】R687.3+3【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2011）24-0300-02
我科2010年至今用改良克氏针内固定治疗锁骨骨折23例，术后早期康复介入，疗效满意，报告如下。
1临床资料
23例中男17例，女6例；年龄21～64岁；均为移位明显的新鲜闭合性骨折，其中单纯性4例、粉碎性19例。
2治疗方法
2.1手术方法：
颈丛阻滞麻醉，常规暴露骨折端，尽量减少骨膜剥离。用电钻将1枚直径1.5～2.0mm克氏针（针尾剪尖朝前）自骨折端远侧髓腔穿入，经锁骨远折端穿出肩部皮肤；手法整复，骨位满意后用电钻将原克氏针针尖朝前自骨折端近侧髓腔逆向穿入，保持与髓腔纵轴成15°～20°夹角推进，在距离骨折端4～5cm的近折端前上方穿出骨皮质，针尖折弯成回形钩状与骨面紧贴嵌合，剪除外露于皮肤的克氏针尾部。对于不稳定型骨折或有碎骨块的情况，可酌情在骨折端加用钢丝环扎固定。经术中X-ray检查确认骨位及内固定器位置正常后关闭切口。
2.2早期介入康复：
术后一般不需外固定。早期（术后1—3周）介入康复的目的是保护愈合组织，逐渐恢复肩关节活动度。蜡疗具有很好的消肿、温煦透热的作用，在1-3周内我们行肩部蜡疗每日两次，同时进行每日1次的冷疗，它能缓解疼痛、减轻炎症。早期康复进行主动和被动的关节活动必不可少，可从耸肩开始，活动可以刺激机械感受器减轻疼痛，并且对胶原纤维排列及关节软骨都能起到有利作用。[1]结合小范围的肩关节ROM，进行无痛外展、前屈、内旋亚极量等长收缩练习、三角肌亚极量无痛等长练习和肩带肌等长练习等。训练总量以不增加肩部的疼痛和炎症为宜，这是康复介入须掌握的至关重要的一点。
3治疗结果
疗效评价：根据主诉、查体及复片结果，将疗效分为优、良、差三级。优：肩关节活动正常，伤部无肿胀压痛；良：肩关节活动部分受限，伤部有轻度压痛及疼痛感；差：肩关节活动明显受限，持续疼痛。随访3个月～1年，平均9个月。骨折临床愈合时间平均11周，无延迟愈合或不愈合。本组优20例，优率86.9％；良3例；无差级。
4讨论
锁骨骨折是临床最常见骨折之一，多为发生于髓腔峡部的横行、短斜形或短螺旋形骨折。对移位明显或合并韧带、神经、血管损伤的病例，目前仍以手术治疗为首选。虽然钢板等内固定方法牢固可靠，但鉴于安置钢板需作较大范围的骨膜剥离、部分基层病人经济状况差、骨折类型不同等因素，仍需选择克氏针内固定。传统方法是将克氏针自骨折端远侧髓腔穿出肩部皮肤，手法复位后将克氏针针尾朝前逆向穿入骨折端近侧髓腔，此种方法操作较为简便，但克氏针在近端骨髓腔内呈游离状态，无任何抓持力支撑，骨折块沿克氏针作“活塞”样移动[2]。术后因针未折弯，针面平滑，过早活动，肌肉强烈收缩等[3]易致松脱滑出、弯曲断裂，影响骨折愈合、甚至需再次手术。
改良手术法将克氏针尖穿出近折端骨皮质折弯成回形钩状，与骨面紧贴;克氏针尾部虽未折弯，实际上同针尖部均已穿出侧方骨皮质而未留在髓腔内，构成两点支撑，解决了克氏针游走问题，增加了内固定的牢固性，可以发挥较好的内固定作用，不仅能控制旋转，而且也能消除剪应力[4]。针尾平直也可减少肩部组织的炎性反应，利于消肿及愈合。对钢丝环扎术应严格掌握指征，否则因钢丝切割破坏骨膜血供，需重建侧支血管，会延长骨折愈合时间。笔者体会是：在穿入克氏针固定后，各方向被动活动肩关节，若骨折端有移动度则使用，反之不用。
术后早期康复介入可以协调固定与运动的矛盾，保证肩关节最有效、起码的活动范围，预防或减少并发症的发生，使其朝向有利于骨折愈合发展。[5]本组治疗23例随访3个月～1年，骨折临床愈合平均11周，优率占86.9％。无一例发生克氏针滑出、弯曲、断裂等，为早期功能锻炼创造了条件，肩关节功能恢复满意。本手术切口小、操作简单、适宜采用。
参考文献
[1]Wyke,B.TheNeurologyofJoints.AnnRCollSurgEngl1966;41:25.
[2]MargaretaNordin,VictorH.Frankel.《BasicBiomechanicsoftheMusculoskeletal
System》.第3版，第15章，261.
[3]曹永旭.四肢骨折内固定28例失效原因分析.中国骨伤杂志，2001,2：112.
[4]王志成.《骨科主治医生1000问》第二版.北京：中国协和医科大学出版社，33.
[5]《康复医学与治疗技术》.2009年1月第1版：人民卫生出版社，494—495.