刘昌楼
(江苏省泗阳仁慈医院223700)
【摘要】目的探讨颅骨缺损患者再次发生颅脑损伤的临床特点和救治策略。方法回顾我院2003年1月至2013年12月救治的36例颅骨缺损患者再次颅脑损伤病历资料，分析其临床特点与治疗方案。结果颅骨缺损再次发生颅脑损伤的部位，大多在减压窗周围，由于骨窗的存在，与普通颅脑损伤相比，具有脑损伤重，临床症状相对较轻，治疗效果相对较好的特点。结论根据伤情，选择正确的治疗方法，严格把握手术适应症，采用恰当的手术方式，能够取得相对较好的临床效果。
【关键词】颅骨缺损颅脑损伤临床特点救治
【中图分类号】R651【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）20-0253-02
我院自2003年1月2013年12月共救治36例颅骨缺损再次发生颅脑损伤的患者，据其临床特点，救治方案及疗效，现总结报告如下。
资料和方法
1.一般资料：本组共36例，男25例，女11例；年龄最大68岁，最小17岁，平均46.5岁。颅骨缺损至再次受伤时间最短2月，最长9年。
2.受伤原因：功能锻炼摔伤2例，坠床伤8例，癫痫发作跌伤6例，行走摔伤12例，高处坠落伤2例，车祸伤4例，钝器打击伤2例，其中减速伤34例，加速伤2例。
3.损伤类型及损伤与减压窗的关系：开放性颅脑损伤2例，闭合性颅脑损伤均发生在幕上。单纯性减压窗和(或)减压窗周边脑损伤26例，占70%。减压窗和(或)减压窗周边脑损伤同时伴有其它部位损伤10例，占30%。
4.临床表现：伤后均有不同程度的意识障碍，其中嗜睡6例，意识模糊16例，浅昏迷12例，中昏迷2例，呕吐26例，癫痫8例。偏瘫12例，光反射迟钝4例，一侧瞳孔扩大3例，无单侧瞳孔或双侧瞳孔散大的病例。肌张力增高20例，巴氏征阳性22例。所有患者生命体征基本稳定，GCS评分6-8分30例，9-12分6例。头颅CT及MRI显示减压窗周边线形骨折9例，粉碎凹陷3例，远离减压窗线形骨折2例。减压窗对侧硬膜外血肿合并减压皮层脑挫裂伤脑内小血肿2例，单纯减压窗下和(或)窗周脑挫裂伤同时合并其他部位脑组织(如基底节、额颞叶底)等脑挫裂伤10例。
5.治疗方法：两例开放性颅脑损伤行清创手术。硬膜外血肿清除术2例。清除骨窗下及窗周脑挫裂伤失活脑组织及血肿18例。均采用减压窗处的原切口切开，其中8例再次骨缘颅骨扩大骨窗，16例脑损伤患者以点、片状挫裂伤为主，血肿较小，意识呈嗜睡或模糊，减压窗张力不高，保守治疗。
结果
术后一例高龄患者发生严重肺部感染，放弃治疗自动出院失访。其余35例随访半年，与二次受伤前神经功能相比，恢复良好22例，占61%，8例稍差于受伤前水平，轻残占25%，3例明显差于受访前水平，中残，占9%，重残1例，占3%。
讨论
严重颅脑损伤、脑出血等很多原因会造成开颅术后颅骨缺损，由于多种因素未能完成颅骨修补手术，这类患者容易再次发生颅脑损伤。通过对我院13年来收治的36例颅骨缺损后脑损伤患者的资料进行回顾性分析，我们将其临床特点及救治方法进行总结。
1.颅骨缺损改变了颅腔的骨性结构：因颅前窝、颅中窝凹凸不平，常见的颅脑损伤易发生在额极、颞极等颅底的部位[1]。颅骨缺损密闭的颅脑结构被破坏，不同部位的颅骨缺损，将造成新的颅腔的凹凸不平，再加上缺损部位的脑组织发生相对运动时，更容易与骨窗边缘发生摩擦、撞击、切割、牵拉等损伤[2]。由于缺损部位头皮、帽状键膜较松弛，可移性大，在受外力作用时，头颅帽状键膜连用脑组织容易发生垂直于减压窗的凹陷运动，造成局部脑损伤。接近颅前窝、颅中窝的减压窗与颅底构成了新的更复杂的不平坦，为脑挫裂伤的发生埋下了隐患。
2.缺损局部组织结构发生了改变：由于缺损局部脑软化，脑瘢痕，与正常脑组织相比在密度、弹性、韧性等物理特性上存在差异，在发生颅脑损伤时，不同结构、不同密度的脑组织之间更易发生相对运动形成剪切力而造成脑损伤[3]。再加上有些缺损局部的脑膜部分缺损，脑组织与脑膜帽状腱膜及头皮发生粘连，更容易发生牵拉性脑损伤，另一方面，由于局部软化瘢痕的脑组织直接与硬脑膜、头皮等脑外软组织相连，局部已无蛛网膜下腔及脑脊液对脑组织的支持，缓冲及保护作用[4]。本组36例中有35例在减压窗下发生了不同程度的脑损伤占97%。由此看来，颅骨缺损患者再次发生颅脑损伤时，大部分发生在减压窗下或其周围脑组织，尤其减速性损伤更易发生。
3.二次受损力不大：本组大部分病例以坠落伤和跌伤为主，受伤的撞击力并不大，但所有病例均伴有脑挫裂伤，伤后均有不同程度的意识障碍，CT显示挫裂伤范围较大，部分患者伴有脑内或硬膜下血肿，但硬膜外血肿较少发生。尽管原发性损伤较为严重，但患者的意识障碍较轻，CT显示中线结构移位较少，与正常颅脑损伤相比，这类患者脑损伤较重，症状相对较轻。究其原因，主要是减压窗的存在，缓解了颅内压升高。本组无一例发生脑疝，所有病人损伤后，减压窗均有不同程度的膨出，头皮张力明显升高。
4.救治：本组患者的脑损伤大部分发生在减压窗周围，由于减压窗的存在，病情发展相对较缓慢，症状相对较轻，因此对于一些意识障碍较轻，以挫裂伤为主或挫裂伤不重，血肿较小，不足30ml,中线移位小于5mm，缺损局部减压窗张力不高，这类患者以保守治疗为主，加强脱水降颅压治疗。同时严密观察意识状态，减压窗张力，动态CT监测，病情加重时随时手术。当挫裂伤范围较大，血肿＞30ml，中线移位》5mm，意识昏迷进行性加重，减压窗张力增高，应尽早手术。清除挫裂伤严重失活的脑组织及血肿，如需要，可扩大骨窗，减张修补脑膜。
5.预后：损伤的严重程度是决定预后的主要因素。患者年龄、是否合并基础疾病及并发症等因素，对预后也有重要影响。与常规颅脑损伤相比，本组病例由于颅骨缺损减压窗的存在，缓冲了颅内压的急骤升高，血肿及脑水肿造成的继发性脑损伤相对较轻。无论保守或手术治疗，昏迷时间较短，残死率相对较低。
近年来，由于严重颅脑损伤大骨瓣开颅的推广，以及高血压脑出血开颅手术病例的增多，颅骨缺损病例不断增多，除了去骨瓣手术本身引起的并发症外，颅骨缺损再次发生颅脑损伤的危险性也是一个不易忽视的问题。既往常规颅骨修补的时间为去骨瓣减压术后3-6个月，近年来有人提出4-6周超早期[5]进行颅骨修补手术，以利降低再次受伤时发生脑损伤的风险。
参考文献
[1]赵继宗.神经外科学，北京：人民卫生出版社，2007：337-338.
[2]柯连蔚，王茂德，刘祥锋等，颅骨缺损患者再次颅脑创伤的临床特点。中华神经外科杂点，2011,27:290-291.
[3]王忠诚.神经外科学，武汉：湖北科学技术出版社，2006:366-367.
[4]张培林.神经解剖学，北京：人民卫生出版社，1987:503-504.
[5]杜光勇，杜亚丽，韩颜清.重症颅脑损伤去骨瓣减压后超早期颅骨修补的临床研究，中华神经外科杂志，2006,22:388.