（昆明市妇幼保健院；云南昆明650011）
【摘要】目的：通过实施“全面二孩”政策分析昆明市高危妊娠相关因素的现状，探讨目前昆明市高危孕产妇的管理对策。方法：收集“全面二孩”政策实施前后两年内昆明市妊娠高危评分大于20分，合并内科疾病的36769名高危孕产妇中的二孩妊娠高危因素进行综合分析。结果：高危孕产妇在全年产妇数中的占比从2015年的20.28%上升到2016年的42.78%。2016年在符合“全面二孩”政策的人群中，妊娠二孩的高危孕产妇占高危孕产妇总数的1.82%，与2015年的1.92%基本持平。2015年妊娠二孩的高危孕产妇中＜35岁的占68.81%，≥35岁的占31.19%，2016年妊娠二孩的高危孕产妇中＜35岁的占71.91%，≥35岁的占28.09%。结论：不断摸索对高危孕产妇的管理经验，不断提高高危妊娠识别率、高危妊娠规范产检率、高危妊娠住院率、自然分娩率、医院整体救治水平，才能降低孕产妇死亡率。
【关键词】高危孕产妇；高危妊娠相关因素；措施
通过“全面二孩”政策的实施，产妇数增加，高危孕产妇增加，但二孩生育年龄及高危妊娠因素发生前移，许多不孕不育、患有严重疾病的患者通过多种途径最终得以妊娠或保胎成功，妊娠后围产保健意识欠缺，部分患者因此成为高危孕产妇，加以不良的妊娠环境、社会因素等，可能导致难产或危及母婴安全，从而增加了围产期的发病率和死亡率。
1.资料与方法
1.1资料
采集2014年10月-2015年9月及2015年10月-2016年9月昆明市妊娠高危评分大于20分，合并内科疾病的36769名高危孕产妇中二孩妊娠的相关高危因素并结合2015年及2016年昆明市妇幼卫生监测数据、昆明市高危孕产妇管理上报表、年度孕产妇死亡评审进行综合分析。
1.2方法
采用描述性分析的方法，收集符合条件的二孩孕产妇群体，对妊娠相关高危因素、孕产妇死因进行分析。
1.2.1高危孕妇筛查：（1）早孕建册。所有≤13+6周的孕妇均应在辖区卫生所或乡级以上医疗保健机构建册，首次建册时特别强调要需询问既往难产史、生育史、内、外、妇产科病史，产前检查时必须做传肝肾功、血型血常规、心电图及传染病等筛查，做到早期发现、早诊断妊娠并发症和合并症。（2）面对所有孕妇，提供五次免费产前检查。分别对早、中、晚孕期及入院时进行系统的产前检查。（3）“拉网式”孕妇普查。县级保健院每年至少组织四次全县的孕妇普查，避免漏查。通过以上方法，对任何孕产妇均要按照《高危孕产妇评分标准》进行高危因素筛查，筛查出高危孕妇，由专人负责追踪、动态监测、随访、医疗干预，高危评分在20分以上，合并内科疾病的孕妇参与市级管理，并由县级以上医疗保健机构诊治和分娩，避免漏管[1]。
1.2.2建立高危孕妇门诊日志。高危孕妇首诊负责制：产科门诊医生对高危孕妇要实行首诊负责制，发现高危孕妇要建档管理，专人负责，做到早期干预，并通知户籍地全程追踪随访，及时转诊，避免诊治延误。
1.2.3高危孕妇三级管理，逐级报告制度。乡级妇保医生每月将随访管理的高危孕妇上报县级保健院进行动态管理，县级妇幼保健机构负责将收到的评分高于20分、合并内科疾病的高危孕产妇信息反馈到市级妇幼保健机构，每月进行统计分析、管理、建议。
2.现状分析
2.1高危妊娠的发生率
随着“全面二孩”政策实施，总产妇数及总高危妊娠数明显增加。详见表1：
2.3高危妊娠相关因素分析
目前在二孩妊娠中高危妊娠仍以＜35岁的二孩孕妇为主要群体，详见表3、表4。
2.4剖宫产与孕产妇死亡构成比分析
随着2016年政策实施孕产妇数增加，孕产妇死亡人数也有所增加，并以产科出血为主要死因。目前从剖宫产数与孕产妇死亡数在总产妇数中的占比，可以看出城市的剖宫产率大于农村，而农村的孕产妇死亡率又大于城市。这与城市户籍人口对自然分娩过度恐惧，农村户籍高危孕产妇就诊意识欠缺、基层助产医疗机构抢救能力薄弱、转诊不及时有一定关系。详见表5、6：
3.建议及对策
3.1“二孩”政策宣传及咨询服务
实施“全面二孩”政策是新形势下坚持计划生育基本国策的重大战略部署，是促进人口长期均衡发展的重大举措。在充分把握好政策契机，有力推进人口计生事业稳步发展的同时，高危妊娠孕妇随着有生育二孩意愿的孕妇而增多，建议市县级、有条件的乡级医疗机构可设置“全面二孩”再生育服务咨询室，积极做好符合政策夫妇生育咨询、指导和服务[2]。
3.2加大宣传力度
3.2.1加大对育龄妇女婚检、孕前保健的宣传力度
二孩生育高危妊娠年龄段前移，以“重心下沉、关口前移”的原则，必须不断加强健康教育力度，形成正确的舆论导向。一是各级行政主管部门、医疗卫生机构要持续开展流动人口管理、育龄妇女健康教育工作。二是通过报纸、电视、网络、手机等平台发挥应有的宣传作用，开设普及妇女保健、孕前及健康的妊娠知识，并设有长期健康宣传栏目，大力营造有利于健康、科学备孕的氛围。三是妇幼保健机构可以统一印发婚检及孕前健康的宣传手册，将其发送到每一位育龄妇女或家属手中，在区域内每一个医疗卫生机构进行张贴，提高育龄妇女和家属的知晓率，为妊娠做好准备。
3.2.2加强对孕妇妊娠知识的宣教力度
数据显示，目前昆明市评分在20分以上合并内科疾病的二孩妊娠高危因素并不集中于高龄孕产妇，故在妊娠期，第一，发放宣传资料、开设孕妇课堂。科学、健康的妊娠对于任何一个年龄阶段的孕妇都是极为重要，宣教内容应涵盖与高危因素相关的疾病知识教育、心理健康教育、饮食和运动教育、自我监护健康教育、用药健康教育这五个方面。第二，产前检查时，强调定期产前检查的重要性。强化患者对高风险的认识，积极主动地配合医生的诊治。
3.3加强高危孕产妇管理
3.3.1昆明市2015年住院分娩率99.95%，2016年住院分娩率高达99.96%，已基本实现产妇住院分娩全覆盖。随着经济水平的普遍提高、孕产妇及其家属对分娩常识认知的提升，绝大多数产妇选择住院分娩，只有极少二孩孕妇临产发动未能及时就医、极少数偏远区县的农村地区，由于经济、文化、民族风俗等原因，仍存在在家分娩现象[3]。故妇幼专干需将保健机构印制的妊娠健康宣传手册发送到每一位育龄妇女或家属手中，避免因家中分娩导致的产科危急重症或孕产妇死亡情况发生。
3.3.2提高管理人员高危因素识别率
第一，加强每年三级管理网络的产科知识培训，温故而知新。市对县，每年一次覆盖重点高危因素的培训，在每个季度的例会进行交流、总结，更新知识点。第二，利用昆明市已经建立的妇幼保健信息综合管理交流平台，及时实现市县乡孕妇转接管理，避免漏管，有效的提高妇幼保健管理效率和信息质量水平。第三，妇幼专干在确立高危孕妇后，必须告知孕妇高危因素的并发症、危急情况、转诊建议、呼救方法，并严密随访至产后42天。
3.4努力提高自然分娩率，降低剖宫产率
剖宫产数仍持续较高，加之“全面二孩政策”会使二次疤宫人数增加，使剖宫产率在短期内仍高居不下，并增加了孕期、产时、产后的急症风险[4]。第一，通过报纸、电视、网络等媒体应发挥应有的宣传作用，大力营造有利于自然分娩的社会氛围，降低非医学需要的剖宫产率。第二，公立及民营医院均应加强管理，制定剖宫产指征管理制度，加强对剖宫产指征的培训。第三，要提高助产人员的技术、加强产科医生的工作意识，正确评估孕妇情况、坚守工作原则。第四，将剖宫产率纳入行政部门、医疗机构长期考核指标。
3.5努力降低孕产妇死亡率
3.5.1加强危急重症知识培训。助产、基层医疗机构能否及时发现危急情况、及时转诊并及时给予正确的急救处理，直接反映妇幼保健系统与临床紧密结合的综合救治能力，体现了妇幼保健系统的总体实力，是现代化妇幼保健水平的重要标志[5]。第一，规范“母婴保健合格证”的发放，普及基本助产知识，必须持证上岗。第二，不断提高基层助产医疗机构人员的技术水平及能力。市级每年进行危急重症知识技能培训，也可派专家到县区进行县乡两级培训，普及急救常识。第三，推进危急重症病例的评审工作。医疗机构加强对机构内发生的危急疑难病例的讨论，分析危急情况发生的原因，探究抢救成功和失败的原因，积累工作经验。县区级组织对辖区的危急孕产妇抢救病例进行集中分析，针对高发因素进行相关知识培训。组织专家组成员对危急重症病例进行评审，分析危急因素的发生、发展及医疗处理。提高医疗机构识别、处理危急重症病例的能力[6]。
3.5.2加强县区基层机构的能力建设，规范医院接产行为。第一，在农村地区，县级综合性医院、妇幼保健院拥有该地区大部分以上的产科床位比例，且综合产科服务能力、急救能力、合并症和并发症处理能力最强，所以这两类机构是农村地区产科服务的中坚力量。县乡基层医疗卫生服务机构虽有产妇分娩职能，但是并未将此职能充分体现出来，部分甚至已经停止开展，故基层医疗服务技术相对较为薄弱，资源没有得到充分利用。因此建议整合基层医疗卫生机构的产妇分娩职能，在一定辖区内，重点打造产妇分娩实力相对较强的基层医疗卫生机构，辐射周边乡镇和社区的产妇分娩。同时各县级保健机构、每个乡镇和社区承担的基本公共卫生服务中妇幼保健的职能不变。因此，加强这两类机构的服务能力，对提升县内产科服务能力均有十分重要的作用。加强了基层助产技能，才能缓解省市级医疗机构的就医压力。第二，规范民营助产医疗机构的接产行为，避免因操作失误引起的产科危急重症和孕产妇死亡。各县区，每年至少一至二次对民营助产医疗机构进行产科危急重症知识技能培训，每季度进行督导工作。
3.5.3争取中心血站的支持。保证各县区均建有中心血站，保证二级以上产科执业单位的各储血点均储有全血，在急救中也充分保证了血液的供给。
3.5.4对口县区帮扶行动。第一，市级医院的专家到对口县区培训、驻县帮扶。第二，开设高危门诊：二级及以上医疗保健机构应当开设高危门诊，由副主任医师及以上承担会诊、转诊，并做好记录，实行高危妊娠首诊负责制。第三，使用远程会诊系统，对口医院间定期面对面远程会诊疑难病例，建议是否转诊，进一步确诊，给予治疗方案，改善妊娠结局。
3.5.5构建网络医疗平台。随着现代信息技术的高速发展，远程医学已渗透到医学的各个领域，涵盖了远程医疗、远程教学、远程医学信息服务等三个方面的医学内容[7]。第一，构建网络医疗健康管理服务平台：在市县级三甲医院的孕产妇急救中心构建服务平台，并设立相应的网络医师，24小时接受孕妇电话咨询，解答孕妇疑问，每次咨询及随访指导结果均记录于电子档案中。第二，设计孕期保健手机医疗APP。帮助孕产妇及时获取孕产保健知识，帮助孕妇提高自我健康能力；实现网上提前预约挂号；咨询检验结果；如遇突发情况，还可直接通过APP呼救。
3.5.6通畅危重孕产妇急救转诊的绿色通道。第一，建册时，在孕妇围产本上盖有县乡两级专干咨询电话及急救电话，普及孕妇当出现产科急症时如何使用咨询及急救电话。第二，健全高危转诊网络。一旦发生危重症孕产妇抢救，第一时间送至当地医院进行抢救，如超出本院能力范围，立即向当地产科急救点呼救，并同时向当地产科急救办公室报告；急救点接到呼救后组织急救点专家组成员到场参与抢救，如病情危重，处理困难，立即向市级对口医院急救呼救，同时向市级产科急救办公室报告；市级产科急救中心接到呼救后派出相应学科的专家实行电话会诊、网络会诊或直接到达现场，进行指挥或直接参与抢救；若当地条件有限，需由救护车在配有副主任医师的条件下转诊至对口医院。对口医院间，禁止推诿。第三，告知民营助产医疗机构明确对口转诊医院及转诊流程。因民营机构的产科力量局限，当产前检查发现有高危因素的孕产妇应及早转诊到省市级医院就诊分娩，若危急重症发生，也需立即按流程对口转诊。
本文通过分析和总结昆明市近两年二孩妊娠发生的高危因素、危重症孕产妇的救治管理、孕产妇死亡情况，发现通过宣传教育，让孕产妇提高对妊娠危险因素的自我识别能力，及时就医；提高管理人员高危因素识别能力，对高危孕产妇进行全程干预，全程追踪；严守指征，降低剖宫产率；提供会诊、帮扶；加强信息网络建设，快速获取孕产妇问题，并给予解决；建立和完善覆盖全省的危重症孕产妇的县、市、省级3级急救网络，使全省危重症孕产妇抢救的“绿色通道”得以真正通畅，实现危重症孕产妇的快速、有序、专业的救治，提高孕产妇危重抢救成功率。做好高危妊娠筛查与管理，提高医疗技术质量，是降低孕产妇死亡率、围产儿死亡率和病残儿出生率最有效措施，也是保障母婴安全与健康最直接的体现。
参考文献
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