陆玉姬潘学坤肖云张颖青
（云南省第一人民医院急诊外科云南昆明650032）
【摘要】目的：探讨氨丁三醇酮咯酸联合间苯三芬对外科急性腹痛的止痛效果、对体格检查及诊断准确性的影响。方法：选取在云南省第一人民医院急诊外科就诊的急性腹痛患者115例随机分组，分为实验组、对照组。分别观察两组患者在用药前后的疼痛评分、体格检查变化和诊断准确率。结果：（1）实验组给药前后的平均疼痛评分有明显差异（p<0.05），对照组则无明显差异（p>0.05）。（2）在体格检查变化情况上，两组比较有差异，但在最终的诊断上，两组比较差异无显著性意义（p>0.05）。结论：氨丁三醇酮咯酸+间苯三芬用于外科急性腹痛病人可以有效减轻患者的主观疼痛感受而不对疾病诊断的准确性造成影响。
【关键词】氨丁三醇酮咯酸+间苯三芬；急腹症；诊断准确率
【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）30-0046-02
急性腹痛是急诊科最常见症状，它发病急，病情复杂、进展快。患者就诊时，医生很难在第一时间对病情作出判断，并予以恰当治疗。患者往往需要完成一系列血液及影像检查。在等待检查结果的过程中，患者需持续承受病痛的折磨。医生因顾忌止痛剂会掩盖患者的病症而不敢给腹痛患者止痛剂。随着医疗模式的改变，疼痛被视为第五体征，解除患者痛苦，积极止痛治疗得到了越来越多医生的认同。但临床上对急腹症早期使用止痛剂一直无临床指南可循。本研究旨在探讨止痛剂氨丁三醇酮咯酸联合解痉剂间苯三芬在外科急腹症中的运用疗效及对疾病诊断的准确性有否影响。
1.资料和方法
1.1一般资料病例入选标准：年龄在16-60岁之间，主诉腹痛、程度剧烈、依视觉模糊评分法（VAS0—10分）评分>7分，患者意识清楚，能够准确表述病症和疼痛感受，血压>90/60mmHg，怀孕及有腹部外伤史者除外，入选病人均知情同意。
选取2013年10月—2014年10月就诊于我院急诊外科的病人，共115例。入选病例随机分为实验组及对照组。病人年龄16-60岁，平均（46±12）岁。其中实验组58例，男36例、女22例；对照组57例，男34例、女23例。
1.2方法实验组使用的止痛剂为氨丁三醇酮咯酸60mg，莫非氏管滴入（商品名尼松.山东新时代制药），间苯三芬120mg（商品名间苯三芬.湖北午时药业）加入5%葡萄糖100ml溶解，静脉滴注，40—80滴/分，其后予复方氯化钠维持静滴。对照组予以静滴复方氯化钠。问诊、体检、疼痛评分等信息由>5年临床医生完成。
1.3观察指标医生接诊后完成初次体格检查、疼痛评分、初步诊断，给药后30分钟、60分钟分别再次进行体格检查，疼痛评分并一一记录，最后在患者就诊后2小时作出最后诊断。
疼痛评估采用视觉模拟疼痛评分（VisualAnalogueScale，VAS）法。VAS疼痛评分标准（0—10分）0分：无痛；<3分：有轻微疼痛，能忍受；4—6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7—10分：患者有渐强烈的疼痛，难以忍受，影响食欲及睡眠。
将该评分法介绍给患者，然后将评分标尺递给患者，让患者在标尺上指出能代表自己疼痛程度的相应位置。
体格检查评估：采用腹部九分法将腹部划分为九个区域，记录压痛及反跳痛的位置，患者疼痛区域增减或变动均视为体格检查有变。
1.4统计学方法本研究对给药前后疼痛评分比较进行均数的t检验；对检验准确率和体格检查变化情况进行卡方（x?）检验。数据处理分析采用spss11.0(spssInc)统计软件。
2.结果
入选病人在基本情况（年龄、性别）上无显著性差异，两组病人给药后均无明显不良反应。
2.1实验组给药后30分钟、60分钟疼痛评分均明显小于给药前（p<0.05）；而对照组给药前后疼痛评分无明显差异（p>0.05）。（表1）。由此可见，急腹症患者早期使用氨丁三醇酮咯酸+间苯三芬治疗可有效缓解疼痛。
表1两组患者用药前后疼痛评分
给药前给药后（30分钟）给药后（60分钟）P值
实验组7.8743.2343.436<0.05
对照组7.5237.4987.537>0.05
2.2实验组与对照组体格检查变化情况两组比较有差异（p<0.05），诊断准确率两组比较无显著性差异（p>0.05）(表2)。由次可见，急腹症患者早期使用氨丁三醇酮咯酸+间苯三芬虽对体格检查有一定影响，但不影响诊断的准确性。
表2诊断准确率和体格检查变化情况
3.讨论
传统观念认为急腹症在诊断未明确的情况下禁止使用止痛剂以免掩盖病情，最终延误正确诊断及治疗[1]。但近年来这种观点不断受到质疑，随着医学模式的转变，疼痛被视为第五生命体征，剧烈疼痛可以引起多种病理生理变化，引起病人恐惧、焦虑，增加并发症及延长恢复时间[2]。
对于急腹症病人，特别是疼痛评分>7分的患者，从“以人为本”的角度出发，我们认为止痛治疗是必要的。我们采用氨丁三醇酮咯酸+间苯三芬早期治疗急性腹痛从实验结果来看是有效的及安全的。氨丁三醇酮咯酸单独用于其他疼痛有较好的镇痛效果且无成瘾。间苯三芬是近年来使用较多的新型解痉剂，该药有明确靶向，仅对痉挛的组织有解痉作用。外科急性腹痛大多数是平滑肌痉挛致痛，故用氨丁三醇酮咯酸联合间苯三芬治疗急性腹痛可以取得医患双方皆满意的效果。
我们的实验结果显示用氨丁三醇酮咯酸+间苯三芬会一定程度改变腹部体征，但从临床数据上分析，发生腹部体征变化者多为肾绞痛及胃肠痉挛，这些患者均为内脏平滑肌持续痉挛致痛而无器官的实质损害，故治疗后腹部体征明显减轻甚至消失。如果把这部分病例剔除，则实验组与对照组体格检查变化比较则无明显差异。故我们认为运用氨丁三醇酮咯酸+间苯三芬不会掩盖重症病人的腹部体征及对诊断的判断。国内许多学者的同类研究也得出了一致的结论[3-6]。
我们总结氨丁三醇酮咯酸+间苯三芬用于外科急腹症止痛有以下优势：1.可以有效减轻患者的主观疼痛感受而不影响医生对病情的判断及掩盖体征；2.能够缓解病人及家属的急躁情绪，缓解目前日益紧张的医患关系，增加患者及家属的依从性；3.体现人文关怀；4.患者不需等待长时间检查及诊断明确后才开始治疗，缓解痛苦。
但我们在实验过程中也发现一些治疗效果不佳的病例，最终证实均为严重复杂病例（肠系膜血管病变、主动脉病变、器官扭转等器质性病变），故在应用中总结如下经验。
1.对用药效果不佳者，短期内不能一味重复用药而不再次检查病人，致药物毒副作用增加，延误治疗；2.止痛的同时及时完善辅助检查来验证诊断；3.对腹痛缓解，但辅助检查异常的患者应严格留院观察，定时对患者进行重复体检；4.对用药效果不佳或缓解时间较短者应高度怀疑少见急危急腹症，提高警惕，与患者家属作好沟通，进一步完善增强CT、CTA等检查。
随着医务人员对早期介入疼痛治疗意识的提高及现代诊疗技术的发展，多中心、大样本的急腹症止痛治疗的循征医学证据的提供，规范的临床镇痛指南的推出，积极的止痛观念最终将取代传统的观念，使我们的工作更加人性化。
参考文献
[1]SilenW.Copesearlydiagnosisofacuteabdomen[M].17thed.NewRork:OxfordUniversityPress，1987:5
[2]宋飞，蔡清萍，李扬，王强.早期使用止痛剂对急腹症体格检查及诊断影响研究.中国实用外科杂志，2007，9（27）.716—719.
[3]聂明珍.硫酸镁联合利多卡因治疗51例急性腹痛临床疗效观察.中华医学研究，2012，10(24).108.
[4]李孝全，刘克地，付守芝，彭兴国.曲马多对急性非创伤性腹痛诊断准确性的影响.西部医学，2012，5（24）.893-895.
[5]李林，简道林.急性腹痛应用阿片类药物镇痛研究进展.中国实用外科杂志，2013，9（33）.800-802.
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