论文摘要
背景及目的心肌梗死（myocardial infarction，MI）是目前常见的疾病，患者心肌细胞功能代谢发生变化，心功能受损，进而导致生活质量下降，病死率较高。随着冠脉搭桥手术（coronary artery bypass graft operations，CABG）和经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）的开展，人们发现部分受损心肌功能在术后能恢复，从而认识到存在可逆性心肌损伤，提出了存活心肌（viable myocardium，VM）的概念。研究表明，存活心肌节段血管再通后，心肌血流灌注和收缩功能会得到明显改善，而无存活心肌的梗死灶或疤痕节段即使血管再通后，心肌功能也不能得到恢复，相反，还要冒很大的手术风险。所以准确地判断心肌梗死后心肌存活性对缺血性心脏病治疗方案的选择、危险程度分级以及对预后的估测均具有重要的临床意义。目前超声心动图评价心肌存活性的方法主要有：负荷超声心动图、彩色室壁运动技术与声学定量技术、心肌声学造影、超声组织定征和多普勒组织成像。其中多普勒组织成像（Doppler tissue imaging，DTI）是一种新的无创性室壁运动分析技术，可实时显示不同节段心肌运动的时间、方向和速度，为定量分析心肌运动和功能及检测节段性室壁运动异常（regional wall motion abnormality，RWMA）提供了新的方法。应用DTI早期研究集中在收缩期时相中的峰值速度，以此作为局部收缩功能的评价标准，但是对心肌梗死时等容收缩期局部室壁运动速度研究的较少。国内外学者动物试验研究发现，等容收缩期心肌运动速度是定量评价缺血心肌收缩功能的最佳指标，并且能够快速评估急性心梗再灌注后存活心肌的透壁程度。应用经胸DTI测量等容收缩期局部心肌运动的系列指标，能否评价心肌梗死患者心肌存活性有待于进一步研究。国内外有关这方面的研究甚少，为此，本研究利用DTI技术对正常人和陈旧性心肌梗死（old myocardial infarction，OMI）患者局部等容收缩期心肌运动系列指标进行了检测，目的在于：①采用经胸DTI技术，对正常人和OMI患者左心室等容收缩期各节段心肌运动情况进行检测研究，总结其特征，探讨其规律性。②探讨OMI患者等容收缩期局部心肌运动指标与心功能之间的关系。③与发射型计算机断层成像（emission computed tomography，ECT）指标比较，探讨静息状态下OMI患者等容收缩期局部心肌运动指标评价存活心肌及心肌存活程度的临床应用价值。资料与方法正常对照组30例，男20例，女10例，年龄45～69岁，平均年龄（54±10）岁，均经病史、查体、心电图、X线胸片及超声心动图检查排除心肺疾病；OMI组30例，男22例，女8例，年龄42～74岁，平均年龄（57±12）岁，其中10例陈旧性前间壁心肌梗死患者进行了硝酸酯类介入99mTc-MIBI心肌灌注显像评价存活心肌的检查，男8例，女2例，年龄42～74岁，平均年龄（54±9）岁，OMI组患者均有心前区不适疼痛病史，经心电图和常规超声检查证实为陈旧性前间壁心肌梗死，心功能Ⅲ～Ⅳ级（NYHA分级），全部患者均经冠状动脉造影证实。仪器应用GE公司生产的Vivid7型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.0～4.0MHz，具有多普勒组织成像功能。受检者左侧卧位，同步记录心电图。选用DTI的速度模式，于标准胸骨旁左室长轴观、标准心尖左室长轴观、两腔观和四腔观，将取样容积分别置于左室前间隔、后壁、前壁、下壁、后间隔和侧壁的基底段和中段处内膜下心肌层，获取6个壁共16个取样点的组织多普勒图像，在每一个取样点的DTI图像上测量收缩期心肌峰值速度Vs，等容收缩期正向波、负向波的峰值速度（VIVC1，VIVC2），持续时间（TIVC1，TIVC2），速度时间积分（VTIIVC1，VTIIVC2），并计算等容收缩期正、负向波峰值速度的差值DIVC（DIVC=VIVC1～VIVC2）。左室功能指标及其它指标包括：①左室射血分数（LVEF）：于心尖四腔观应用单平面Simpson法测量；②左室短轴缩短率（LVFS）：M型超声心动图于左室长轴观测量；③每搏量（SV）：M型超声心动图于左室长轴观测量；④左室舒张末内径（LVEDD）：M型超声心动图于左室长轴观测量；⑤左室舒张末压（LVEDP）：心导管左室造影时测量；⑥核素显像心肌存活分数（viable fraction，VF）；硝酸酯类介入心肌灌注断层显像评价存活心肌时定量计算得出。结果1．正常人左心室六个壁除后壁（包括纵向和横向）每个壁内基底段、中段的VIVC1＞VIVC2，TIVC1＞TIVC2，VTIIVC1＞VTIIVC2（p＜0.05）；左心室后壁基底段、中段的等容收缩期正负向的V值、T值、VTI值差异无显著性意义（P＞0.05）；同一节段不同壁之间及同一壁不同节段间的VIVC1比较以及VIVC2比较差异多无显著性意义（P＞0.05）。2．OMI组局部梗死心肌与正常对照组相应部位相比，Vs、VIVC1减低及VIVC2、TIVC2、VTIIVC2增大有显著差异（p＜0.05）；DIVC减低亦有显著性差异（p＜0.05）：TIVC1、VTIIVC1差异无显著性意义（P＞0.05）。OMI组非梗死心肌与对照组相比各值差异无显著性意义（P＞0.05）。OMI组中的前间壁心肌梗死节段横向DIVC明显小于纵向DIVC，存在显著性差异（p＜0.05）。3．行ECT硝酸酯类介入法评价存活心肌及心导管测压检查的10例陈旧性前间壁心肌梗死患者心肌灌注缺损局部心肌横向DIVC值与存活分数、左室舒张末内径、左室舒张末压、左室射血分数及左室短轴缩短率呈线性相关，而纵向DIVC只与存活分数呈线性相关。4．按ECT硝酸酯类介入法评价心肌存活性的结果，以横向DIVC值＞-1.50为截值预测心肌具有存活性的敏感性为75％，特异性为75％；以纵向DIVC值＞0.92为截值预测心肌具有存活性的敏感性为77.8％，特异性为87.5％。结论1．正常人等容收缩期左室心肌运动存在一定规律性。2．DTI测量等容收缩期系列指标是局部室壁运动异常的标志，其中横向DIVC值能够敏感、全面地反映心肌功能的改变。3．静息状态下，DIVC可作为区分存活心肌节段与非存活心肌节段的有效指标，并且对评价存活心肌的存活程度有较大的帮助。4．应用DTI检测心肌等容收缩期系列指标可敏感地反映局部心肌功能的变化，DIVC可作为静息状态下评价心肌存活性的新指标。