湘西土家族苗族自治州人民医院神经内科湖南湘西416000
【摘要】急性心肌梗死（AMI）常并发心律失常、心功能不全和心源性休克，部分可伴有心室附壁血栓形成，而急性心肌梗死（AMI）并发急性脑梗死（CI）相对少见。对于心源性脑栓塞的治疗，solitaire支架有着较高的血管再通率，且预后较好。目前已作为对于存在前中循环、近端大动脉持续闭塞和较小梗死灶的急性缺血性卒中（AIS）患者介入手术的主要治疗手段。现将本科收治的1例急性心肌梗死血栓形成合并脑栓塞的患者救治情况介绍如下。
【关键词】心梗；心室血栓；脑栓塞；介入动脉血流重建术；Solitaire支架
患者，女，62岁，因“胸痛10天，加重4天”于2018年5月21日入院，既往有“慢性胃炎”病史。入院查体：血压116/81mmHg，痛苦面容，神志清楚，自动体位，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，伸舌居中，咽反射正常，声音无嘶哑。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量细湿啰音，心率74次/min，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹软，剑突下轻压痛，肠鸣音正常。四肢无畸形，肌力、肌张力大致正常，双下肢无明显水肿。辅助检查∶cTnI6.101ng/ml，proBNP1762.16pg/ml，血常规、凝血常规、肝肾功能、甲状腺功能大致正常。心电图示：窦性心律，广泛前壁心肌梗死。随机血糖5.6mmol/L。床旁心脏彩超示：缺血性心肌病；左室前壁心尖段附壁血栓形成；左室舒张功能减弱。动态心电图示：窦性心律，偶发房性早搏，偶发室性早搏，异常Q波（v1-3），T波改变，心率变异性下降。5月29日患者突发神志障碍，伴右侧肢体活动障碍，查头颈部血管CTA＋头部CT＋胸部CT示：左颞顶叶缺血灶脑梗塞可能，左侧颈内动脉交通段闭塞，左侧大脑前、中动脉未见显示；支气管疾患。复查床旁心脏彩超示：左心室声像改变，考虑血栓脱落，室间隔运动幅度减弱；二、三尖瓣少量反流，左室舒张功能减弱。脑栓塞诊断明确，且考虑为大血管闭塞，遂行DSA＋经动脉血流重建（动脉取栓）术，（以Seldinger技术穿刺股动脉成功，置入8F动脉鞘，以5F“猪尾”造影管在导丝引导下行主动脉弓造影，显示左侧颈内动脉末端闭塞。微导丝引导下放置支架导管于左侧大脑中动脉M1段，放置4mm*20cmSolitaire支架，随后患者左侧大脑中动脉前向血流恢复至IIa级，放置支架5分钟，予以取栓处理，取出红色混合血栓，再次造影，显示左侧大脑中动脉前向血流恢复至IIb级。分叉仍有部分血栓形成，更换微导丝后，再次引导支架导管进入大脑中动脉，再次放置支架，取栓处理，造影示患者前向血流恢复至IIIb级，遂结束手术。手术顺利。）术后患者神志清楚，自动体位，右上肢肌力3级，右下肢肌力2+级。NIHSS评分5分。
讨论：
急性心肌梗死与急性脑梗死两者均属于动脉粥样硬化的并发症，主要是由于粥样动脉硬化产生后，继而形成血栓所导致。急性心梗后左心室易形成附壁血栓的原因不仅与急性心梗后的左心室壁运动障碍有关，还与内膜损伤有关。具体机制：梗死区心肌扩张变薄，心肌坏死、纤维化，心腔内压力使其逐渐向外膨出形成室壁瘤。室壁瘤部位发生出血坏死，心内膜粗糙，内膜炎症反应，内皮损伤。此外左心室越大，LVEF越低，心肌的收缩力就越弱，那么左心室腔内的血流速度就越慢，也就易造成血液成分的沉积，从而更有利于血栓的形成。目前对于出现大脑中动脉段闭塞的患者而言，其治疗的难度大，如果单纯采用静脉溶栓治疗难以达到理想的效果，并且血管再通率不高，容易发生相关出血风险。相应的，机械取栓则可以获得较好的治疗效果。目前适用于机械取栓方法的患者必须满足下列条件：（1）有急性脑栓塞症状，美国国立卫生研究院卒中量表评分（NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS）得分≥8，CT排除颅内出血。（2）发病后3~8h时间窗内，或0~3h时间窗内而有静脉内rt-PA禁忌证者。（3）脑血管造影后，在可治疗的血管内有阻塞。可治疗的血管包括颅内椎动脉、基底动脉、颅内颈动脉（intracranialcarotidartery，ICA）、ICA分叉（ICA-T）、大脑中动脉（middlecerebralartery，MCA）、MCA第一段（M1）、MCA第二段（M2）。机械取栓方法的禁忌证包括：（1）严重肝肾功能疾患；（2）血糖<2.8mmol/L；（3）已知有出血素质或凝血因子缺陷患者；（4）aPTT>2倍正常值，血小板计数<30×109/L（5）有对比剂过敏史；（6）不可控制的高血压：收缩压持续>185mmHg或舒张压持续>110mmHg；（7）CT扫描显示有明显占位效应；（8）靶血管近端狭窄>50%。
SolitaireFＲ血管重建装置是由欧洲CE、E－mark认证后，又经美国食品与药品监督管理局（FDA）2012年2月批准为专门用于急性脑动脉闭塞治疗的新型取栓装置，经过Solitaire支架取栓术治疗后的患者在脑神经功能评分相比与治疗以前有较为明显的提高。Solitaire支架取栓术之所以能够有如此好的临床疗效主要是因为它能够将患者梗阻的血流迅速的恢复流通，将再灌注的时间大幅度的缩小，且不会对血管造成伤害，有效降低出血风险，从而使治疗效果安全可靠。本例患者系新发心肌梗死，存在静脉溶栓相对禁忌，故采用介入机械取栓，予SolitaireFＲ支架行动脉血流重建后，神志恢复，右侧肢体肌力较前改善，取得了较好的疗效。
参考文献：
[1]高林.急性心肌梗死并急性脑梗死患者的治疗体会[J].世界最新医学信息文摘.2018（07）
[2]马辉.急性心肌梗死合并脑梗死临床分析.心脑血管病防治，2007，7（2）：183.
[3]张莉.不同类型心脑双梗死典型病例分析.疑难病杂志，2006，5（5）：380.
[4]张勇进；周明.急性心肌梗死合并脑梗死的临床特点及治疗体会[J].临床合理用药杂志.2017（19）
[5]叶建全；李妍妍.不典型急性心肌梗死合并脑梗死临床特点及治疗分析[J].中国当代医药.2013（18）
[6].刘鹿.尿激酶治疗急性心肌梗死合并脑梗死的心得体会[J].广州医药.2000（03）
[7]姜长春，李月春，王宝军，张天佑，李霞，潘晓华，杨俊峰.动脉溶栓和动静脉联合溶栓及机械取栓治疗急性脑梗死的比较研究[J].中华老年心脑血管病杂志，2013，15（01）：60-63..
[8]鲁海涛，李明华，赵俊功.机械取栓在急性血栓性脑卒中中的应用[J].介入放射学杂志，2008（08）：601-604.
[9]傅懋林，戴为正，张惠琼，洪丽燕，孔敏霞，何文钦.心源性脑栓塞的血管内介入治疗进展[J].中国脑血管病杂志，2014，11（12）：659-663.
[10]陈军.Solitaire支架取栓术治疗急性缺血性脑卒中的临床疗效观察[J].中国医疗器械信息，2018，24（01）：89-90.