哈尔滨市第五医院黑龙江哈尔滨150040
【摘要】目的：探讨假体置换与Herbert钉内固定治疗MasonII-III型桡骨小头骨折的临床疗效。方法：回顾分析运用假体置换与Herbert钉治疗的21例MasonII-III型挠骨小头骨折患者临床资料，采用Broberg和Morrey肘关节功能评分标准评定疗效。结果所有患者均获随访，随访时间1-3年。假体置换治疗患者：优3例，良2例，一般1例，优良率为83.33%；Herbert钉治疗患者：优8例，良5例，一般2例，优良率为86.67%。结论：假体置换治疗MasonIII、IV型挠骨小头粉碎性骨折的近期效果满意，采用Herbert钉治疗MasonII型挠骨小头骨折具有较好的临床疗效。
【关键词】挠骨小头骨折；Herbert钉；假体置换
挠骨小头粉碎性骨折为关节内骨折，是肘部骨折中常见类型，针对MasonIII型和IV型挠骨小头粉碎性骨折治疗既往多采用挠骨小头切除术治疗，但此种术式远期发生肘部外翻畸形、下尺挠关节脱位、尺侧腕关节疼痛等并发症较多。挠骨小头骨折分型由Carstan、Bakalin和Mason提出，目前临床多采用改良的Mason分型。I型：挠骨头或颈骨折，无移位或轻度移位（≤2mm）；II型：挠骨头或颈骨折，移位>2mm，骨折线累及挠骨头软骨面边缘2处以上；III型：挠骨头严重的粉碎性骨折；IV型：挠骨头骨折合并下尺挠关节损伤或肘关节脱位。因挠骨小头存在特殊的生物力学、解剖形态及血流供应特点，其治疗方式存在不确定性及争议，尤其对于Mason型的粉碎性挠骨小头骨折的治疗较为棘手。我院自MasonIII、IV型挠骨小头粉碎性骨折患者运用挠骨小头假体置换术（应用德国Link单极人工挠骨小头假体），而对Mason型者采用Herbert钉内固定治疗，均取得满意的临床效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
我院共收治MasonII一III型挠骨小头患者21例，男性13例，女性8例，年龄21-53岁，平均32.5岁。术前行肘关节正侧位X线检查、肘关节CT及三维重建检查，进一步明确挠骨小头骨折分型。21例患者均无挠神经损伤症状6例患者为MasonIII、IV型闭合新鲜粉碎性骨折，男性4例，女性2例，其中1例伴肘关节后脱位，1例伴内侧副韧带损伤，采用挠骨小头假体置换术。15例患者为Mason型闭合新鲜骨折，男性9例，女性6例，其中1例伴有尺骨鹰嘴骨折，采用Herbert钉内固定术。21例患者受伤后至手术时间为1-6d，平均4d。
1.2手术方法
假体置换患者臂丛麻醉满意后，患者取仰卧位，上臂缚气囊止血带、消毒铺巾，肘关节屈曲并将前臂置于胸前，采用肘关节外侧入路，从肘肌与尺侧腕伸肌间隙逐层进入，注意对挠神经深支的保护。暴露挠骨小头骨折端，切除挠骨头并用骨锉磨平骨折端，扩髓器逐渐扩髓，按照从小到大顺序选择合适的假体（选用假体高度不可调）。假体置换后修复环状韧带，对于内侧副韧带损伤的予以修复重建，如合并骨折的亦同时处理。Herbert钉患者麻醉、体位及入路同前，显露挠骨小头后，清除嵌入的软组织及血凝块后，手法解剖复位挠骨小头，巾钳固定后通过关节面沿导向器钻孔，拧入合适长度的Herbert钉，螺钉的尾端埋入软骨面内，C臂机透视骨折复位对位对线好，内固定位佳、牢靠。屈伸肘关节和旋转前臂，判断骨折复位后的稳定性及胧挠关节、上尺挠关节的活动范围。逐层缝合切口，无菌敷料包扎。
1.3症状评估
术后效果评估按照Broberg等肘关节功能评分标准，从肘关节功能、前臂力量、肘关节稳定性、疼痛等方面进行评分。优：90-100分；良好：80-89分；一般：60-79分；差：<60分。术后定期复查肘关节X线正侧位片，观察骨折愈合、内固定位置及假体情况。
2.结果
21例患者随访1-3年，平均1.5年。根据Broberg和Morrey的肘关节功能评分标准，从肘关节功能、前臂力量、肘关节稳定性、疼痛等方面进行评分。假体置换患者中，优3例，良2例，一般1例，优良率为83.33%，患者均无假体松动下沉、异位骨化、胧挠关节不吻合等情况。Herbert钉患者中，优8例，良5例，一般2例，优良率为86.67%，患者均无挠骨头坏死、骨不连、内固定物松动等情况。典型病例1：男性，32岁，外伤致右挠骨小头骨折，骨折分型为MasonIII型，入院后第6天行右挠骨小头假体置换术。典型病例2：男性，29岁，高处坠落致左挠骨小头骨折，骨折分型为Mason型，入院后第4天行切开复位Herbert钉内固定术。
3.结论
3.1Herbert钉手术治疗桡骨骨折的优点
挠骨小头的完整性是维持肘关节稳定的重要因素，而骨折端的稳定固定与早期锻炼对减少肘关节活动度的丧失有重要意义。目前手术治疗的内固定材料有微型螺钉、Herbert钉及微型钢板等。微型螺钉与以往的克氏针相比较把持力强，但因为长度有限，如合并有挠骨颈骨折时，其难以斜向下将挠骨颈下方皮质固定[1]，且螺钉对骨折面的加压作用较小。微型钢板固定挠骨小头且合并挠骨颈骨折时，牢靠度更高，可防止挠骨短缩及挠骨小头的旋转，但钢板必须安放在106-120°安全区内，需要切开环状韧带，容易损伤桡神经深支，手术难度明显增加，且需要二次手术取出内固定。近年来越来越多学者采用Herbert钉治疗桡骨小头骨折，其早期应用于腕舟骨骨折，现己广泛应用于四肢关节内骨折。Herbert钉通过头尾的螺纹差及旋入螺纹数加压作用更强，且为松质骨螺钉把持力强；螺钉尾部可完全埋入软骨内，避免上尺挠关节面撞击和摩擦，减少创伤性关节炎发生；螺钉与人体相容性好，可长期存留体内，避免二次手术带来的痛苦。Herbert钉比微型钢板能获得更可靠的疗效，具有复位满意、固定可靠、避免跨越“安全区”等优点，且有效减少了关节僵硬、异位骨化等并发症，便于早期功能锻炼。
3.2其他治疗方法
对于Mason型挠骨小头粉碎性骨折，桡骨小头切除亦为一种可选择的治疗方法，近期疗效可以，但存在肘腕关节退行性变、肘关节外翻[[A]等并发症，故切除的前提是保证骨间膜和内侧副韧带完好，但桡骨小头粉碎性骨折基本都是较大的高能量损伤，很难保证两者都完整无损伤，因此，一期行挠骨小头切除的适应证较窄。
3.3术后处理问题
假体置换患者中，对于合并内侧副韧带损伤的亦采用石膏托固定，2周后拆除石膏进行功能锻炼，对于单纯挠骨小头骨折者，行置换术后3一6d即可行前臂功能锻炼。Herbert钉患者术后用长臂石膏托固定于肘关节屈曲功能位，2-3周后拆除石膏，进行前臂的功能锻炼。
经过对MasonII型挠骨小头骨折治疗的观察，我们认为应早期手术内固定治疗，选择牢固的内固定，早期肘关节功能锻炼，能取得较好的治疗效果
参考文献：
[1]刘同玉，黄彰.刘伟等.MasonII一IV型挠骨小头骨折手术治疗的疗效观察[J]安徽医学，2015，36（12）：1491-1493
[2]赵殿鹏，智春升.比较两种手术方式治疗挠骨小头粉碎性骨折治疗效果[J]临床研究，2015，21（2）：46-47
[3]张汉中，韩运.手术与非手术治疗MasonII型挠骨小头骨折疗效分析.[J]实用骨科杂志，2010，15（2）：97-98