王卫东
（河南省平舆县中医院河南驻马店463400）
【摘要】支气管哮喘系中医“哮病”范畴，多因患者痰饮留伏，伏痰遇感引触，痰气交结，阻滞气道，临证当用温肺化饮，宣肺平喘类中药，笔者常用射干麻黄汤加减治疗，临床疗效满意。
【关键词】射干麻黄汤；支气管哮喘；化饮平喘
【中图分类号】R249【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2015）30-0342-02
支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞和气道上皮细胞等多种细胞及细胞组分参加的气道慢性炎症性疾病[1]。支气管哮喘系中医“哮病”范畴，其病因病机以痰为主，内外因并见。《金匮要略》已提出哮喘症状及治疗方法，如“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”[2]。射干麻黄汤，温肺化饮，祛痰止咳，为治疗支气管哮喘的常用方，笔者常用此方加减治疗支气管哮喘，多获良效。
1.病因病机
祖国传统医学认为支气管哮喘的基本病理变化是“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，使肺道不利，继而引发宿痰，本病常受外邪、情志和饮食等的影响，尤其以气候变化时表现最为明显。《时方妙用哮证》曰：“哮喘之病，寒邪伏于肺腧，痰巢结于肺膜，内外相应，一遇风寒暑湿燥火六气即发”。诱因触发肺中之潜伏之痰，阻塞气道，肺道狭窄，肺气升降不利，导致呼吸困难，呼息喘促，停留宿积之痰随呼吸之气升降出入，即伴发哮鸣之声。《证因脉治·哮病》一书提出：“哮病之音，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之病作矣”[3]。
2.辨证论治
在论治上，《景岳全书·喘促》篇曰：“未发时以扶正为主，既发时以攻邪为主。《金匮要略·肺痈肺痿咳嗽上气病脉证并治》篇有“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”[4]。射干麻黄汤为哮喘病的常用方，方中射干消痰开结，麻黄宣肺平喘，生姜、细辛散寒行水，款冬，紫菀，半夏降气化痰[5]，五味子收敛肺气，收敛肺气，防止麻黄、半夏辛散太过，伤及肺气，再佐大枣顾护脾胃，调和诸药，诸药共奏温肺化饮，止咳平喘之功。
临证当以射干麻黄汤为主方：射干9g，麻黄12g，生姜12g，细辛9g，紫菀9g，款冬花9g，半夏9g，五味子3g，大枣7枚。若吸气困难，则酌加肉桂6g，若心胸憋闷严重，则酌加橘红15g，厚朴9g，若痰色白，合二陈汤，即加半夏15g，橘红15g，白茯苓9g，甘草4.5g，若痰黄稠，则去细辛，加黄连5g，竹茹9g，石膏20g，纳差则加党参10g，炒白术9g，砂仁6g。若眠差，则加夜交藤15g，酸枣仁15g，随证加减，每日1剂，每剂分2次煎服，一个疗程为7天。
3.典型病例
林某，男，54岁，经商，2014-11-21日初诊。患者平素体弱，5年前冬天曾患重感冒，病愈后遗留哮喘，自此每年冬天必发。门诊症见胸闷、咳嗽、咯黄白相间痰、喘息、呼吸困难，自服咳喘宁口服液，桔梗止咳片，无效，始来求诊。现仍咳嗽，胸闷，喉间痰鸣声嘶，面色晦暗萎黄，咳喘甚则面部憋胀，纳差，夜间因咳喘导致眠差，大便干结，2～3日/次，舌苔白滑、脉浮紧。脉搏95次/min，呼吸25次/min，体温36.9℃，张口抬肩，面色晦暗，呈急性病容，形体消瘦，两肺散在弥漫性哮鸣音。血常规：白细胞14.1×109/L，中性粒细胞89%。胸片提示:两肺纹理增多，呈肺气肿改变。西医诊断为:支气管哮喘。中医辨证为哮喘发作期（冷哮），给予温肺化饮，止咳平喘之法，拟以射干麻黄汤加减，射干9g，麻黄12g，生姜12g，细辛6g，紫菀9g，款冬花9g，半夏15g，五味子3g，山药15g，熟地20g，夜交藤15g，酸枣仁15g，生白术9g，大枣7枚，7剂，每日1剂，早晚各服1次，每次150ml。
2014-11-28二诊。咳嗽，喘息，咯痰症状减轻，胸部满闷减轻，痰多，夜间睡眠仍易醒，大便干结好转，现大便1天1次，舌淡红，苔黄白，脉浮滑，查体；两肺闻及散在弥漫性湿啰音，上方改生白术为炒白术15g，加苏子10g，莱菔子10g，白芥子5g，7剂，每日1剂，早晚各服1次，每次150ml。
2014-12-5三诊。咳嗽基本消失，偶有少量痰，色白清稀，饮食正常，睡眠好转，二便正常，舌淡红苔白，脉滑，两肺偶闻及干啰音。上方去细辛，夜交藤，酸枣仁，改麻黄6g，加杏仁15g，乌梅3g，15剂，每日1剂，早晚各服1次，每次150ml。1月后随访，患者诸症均未再发作，嘱其注意防寒保暖，出门戴口罩，预防复发。
按：本患者系患重感冒后始发，咳嗽日久，损伤肺气，邪气留恋，且时值冬季，致寒邪客肺，痰饮留伏，成支气管哮喘之宿根。本次发病正值小雪节气，同类相感，故患者肺内寒痰遇外寒之引召，痰饮上逆，随呼吸之气上下运动，阻滞气道，发为哮喘，证属寒痰伏肺，治宜温肺化饮，止咳平喘，方用射干麻黄汤加减。因患者54岁，病久伤及肺肾，故加山药，熟地以调补肺肾。又因患者眠差、大便干结，故加夜交藤15g，酸枣仁15g以安神助眠，加生白术9g以调大便。二诊：患者大便干结情况好转，痰量增多，故改生白术为炒白术，以防过用致泻，再合三子养亲汤（苏子10g，莱菔子10g，白芥子5g）以降气化痰。三诊：患者咳嗽基本消失，少量痰，睡眠正常，故去细辛以防辛燥伤阴，睡眠正常，故去夜交藤，酸枣仁。患者病久，伤及肺气，故加杏仁、乌梅敛补肺气。
笔者临床多年，常以射干麻黄汤加减治疗支气管哮喘，每收良效，见证经方之神奇，今写此文，希抛砖引玉，为广大同行们提供思路。
【参考文献】
[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2004:82.
[2]裴海寅，奚肇庆.中医治疗支气管哮喘的研究进展[J].中医学报，2013，28(176):23.
[3]秦景明.症因脉治[M].北京：人民卫生出版社，2008:166-167.
[4]张家礼.金匮要略[M].北京：中国中医药出版社，2004.
[5]赵鲲鹏，张正浩.张仲景平喘思维模式探析[J].中国老年保健医学，2005，3(1):16.