论文摘要
[背景]自1969年Rosch等首先进行经颈内静脉途径建立肝内门腔静脉分流（TIPS）的实验性研究以来,经过近40年的发展,TIPS术已成为介入性微创治疗门静脉高压及其并发症的主要手段之一。但TIPS术的主要缺陷在于难以持久地维持分流道的通畅性。有研究表明:TIPS术后6个月、12个月内分流道发生严重狭窄或闭塞的情况分别为17%～50%及23%～87%,约75%的狭窄或闭塞发生在TIPS术的引流静脉——肝静脉。由于TIPS术后有较高的分流道狭窄和闭塞,严重影响其远期疗效,也限制了该技术的进一步发展和应用,故TIPS术常被认为是一种暂时性门静脉减压术,这是TIPS术的最大不足之处。下腔静脉为人体内最大的静脉,其直径远宽于肝静脉,因而有学者提出了直接性门腔静脉分流（DIPS）的设想,将部分门脉血流直接分流入下腔静脉,希望获得通畅性更为稳定的分流道。DIPS术是在肝内门静脉与肝后段下腔静脉（RHSIVC）之间建立肝内分流,将部分门静脉血液直接分流入粗大的下腔静脉,它扩大了介入性门腔分流的适应症,可使部分难以实施TIPS术的患者也能做介入性门腔分流,成为介入性门腔分流的新热点。2001年Petersen等首次报告了40例在血管内超声引导下行DIPS术的患者,经8～38个月随访,近中期疗效均较满意,门脉压由术前的16mmHg～38mmHg降至术后的9mmHg～24mmHg（平均降低10mmHg以上）,出血控制率可达80%,腹水消失率达74%。DIPS术的近期疗效与TIPS术相当,无显著差异;而就远期疗效而言,DIPS术后引流静脉的狭窄、闭塞发生率远较TIPS术为低。据Quinn等报道,引流静脉1年的通畅率达60%;Petersen等报道更高,DIPS术后6个月引流静脉的通畅率为100%,12个月为75%。然而,Petersen等报道的是经RHSIVC直接穿刺肝内门静脉行DIPS术,常在血管内超声（IVUS）导引下进行。而我国肝硬化患者主要是肝炎后肝硬化,其肝脏质地较酒精性肝硬化患者的坚硬,穿刺困难;经RHSIVC从肝静脉汇入下腔静脉处穿刺门脉,穿刺点过高,支架易进入右心房,影响以后肝移植术的实施;此外,费用昂贵。为此,本研究拟探讨在彩超导引下经皮穿刺肝门静脉再至RHSIVC行DIPS术的可行性及安全性。彩超导引简单准确,费用低廉。[目的]本研究旨在通过成人尸体肝脏标本的应用解剖学研究及肝硬化患者的影像学研究,进一步探讨DIPS术的可行性、安全性,以及在彩超导引下经皮直接穿刺肝门静脉再至RHSIVC行DIPS术的可行性及安全性,并初步评价DIPS术的临床疗效。[方法] 1.采用经甲醛固定的成人离体肝脏标本30例,分别从脏面和膈面钝性剥离,充分显露门静脉左、右支和RHSIVC,分别测量门静脉左、右支的直径、走行及与RHSIVC的最近距离（其间距离最近两点可拟为穿刺点）,以及RHSIVC的直径、长度和肝实质的包绕范围。2.随机选择慢性肝硬化患者30例,用彩超、CT、MRI进行肝脏二维或三维多切面扫描,测量肝脏大小、形态、回声,肝内门静脉左右支的内径、走行、流速,RHSIVC的直径、长度及肝实质的包绕范围,并分别测量门静脉左、右支及与RHSIVC的最近距离。3.选择肝硬化伴腹水或上消化道大出血的患者2例,在彩超引导下行DIPS术,分别对术前、术后患者的红细胞计数、血红蛋白量、肝功能、血氨水平及门脉主干压力的改变、腹水消退的情况进行比较,并采用彩色多普勒对分流道的通畅情况进行随访,评价DIPS术的近期和远期临床疗效。[结果] 1.肝尾状叶包绕下腔静脉肝后段的形态,“C”形占56%（17例）、“U”形37%（11例）、“O”形6.6%（2例）。下腔静脉肝后段的长度及外径,分别为39.79±6.71 mm、26.63±4.51 mm。门静脉左支的主干长度、中点外径、中点与下腔静脉肝后段前壁距离,分别为33.97±5.88 mm、10.40±1.8 mm、24.80±7.79 mm。门静脉右支主干长度、中点外径、中点与下腔静脉肝后段前壁距离,分别为23.58±6.10 mm、9.77±2.01 mm、18.49±5.57 mm。下腔静脉前壁与门静脉右支间肝尾状叶的厚度12.0±4.68 mm。下腔静脉中点纵轴与门静脉左支角度30～45°,下腔静脉中点纵轴与门静脉右支角度15～25°。2.彩超、CT、MRI测量的肝后段下腔静脉长度,分别为66.88±13.55mm、65.31±12.61 mm、68.11±14.80 mm,三者无统计学差异（p>0.05）;肝实质包绕的RHSIVC长度分别为14.71±7.55mm、14.31±6.61 mm、14.98±7.90 mm,三者无统计学差异（p>0.05）;肝内门脉左支距门脉分叉部1cm处与同层面RHSIVC之间的距离,分别为29.88±7.56mm、30.98±8.96 mm、31.58±7.95 mm,三者无统计学差异（p>0.05）;肝内门脉右支距门脉分叉部1cm处与同层面RHSIVC之间的距离,分别为24.58±6.66 mm、25.45±8.16 mm、27.10±8.66 mm,三者无统计学差异（p>0.05）。3. DIPS术的近期结果:2例DIPS术中肝内穿刺均获得成功,未出现术中与操作技术相关并发症。操作时间平均1.5h。造影分流道通畅,肝内门静脉分支充盈满意。食管胃底静脉曲张出血得到有效控制,难治性腹水迅速减少或消失。脾肿大及脾功能亢进症状得到明显缓解,相关实验室检查包括:血小板、血清总胆红素、血清蛋白、PT、SGPT等均有明显恢复。术后7d彩色多普勒对肝内血液动力学检查示:分流道内无湍流血流信号,血流速度比经肝静脉TIPS术分流更快;上消化道钡餐检查示:食管胃底静脉曲张基本消失,黏膜皱襞已基本连续,部分局部食管壁尚松弛。DIPS术后随访结果:2例患者术后均得到严格随访,每月行彩色多普勒超声、上消化道钡餐及相关实验室例行检查。随访至今,DIPS术后分流道内及支架两端均未出现因假性内膜过度增生所致的狭窄;Child-Pugh分级改善,平均术后3个月内,均改善至B级。DIPS术后各阶段随访,患者实验室检查结果稳定,术前门静脉高压并发症的临床症状未再出现。[结论] 1.离体肝脏标本的应用解剖显示,肝后段下腔静脉及肝实质包绕的RHSIVC相对较长,实施DIPS是安全可行的;2.彩超、CT、MRI均能准确显示肝后段下腔静脉及门静脉,RHSIVC的平均长度为60.56±4.23mm, RHSIVC起、止层面的横断面平均有56.7%及93.1%的管腔被周围肝实质完全包绕;实施DIPS是安全可行的;3.在彩超导引下经皮穿刺肝门静脉再至RHSIVC行DIPS术简单、安全、可行,初步临床疗效满意。
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