论文摘要
研究背景我国是乙型病毒性肝炎的高发区,约有10%的中国人携带乙型肝炎病毒,有10%～20%的急性乙型肝炎转为慢性乙型肝炎、肝硬化,甚至发展为肝癌,而且一旦发生肝硬化,疾病即呈不可逆发展,发展为失代偿期肝硬化时患者的死亡率即明显增加,最终达肝衰竭,只有肝移植方可根治,预后极差。为了对肝硬化患者的肝功能储备、手术风险以及预后作出判断,人们通过研究对肝脏功能作出了分级或将肝功能量化。以往长期使用的是Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分,由于自身的局限性及肝移植等的广泛开展,美国Mayo Clinic的Malinchoc等在2000年提出了终末期肝病模型（Model for End-Stage-Liver Disease,MELD）,其在预测终末期肝病死亡率及肝移植中的应用已渐趋成熟,应用范围也开始扩大到重型肝炎、肝癌中,但MELD模型仍有一定的不足。近年来,基于MELD模型基础之上加入新指标的评分系统,以期在某些特定人群中提高对死亡率的预测能力。其中加入血清胆固醇指标能提高终末期乙肝肝硬化患者短中期预后的准确性,但尚需要通过临床观察评价、检验其临床实用效能。目的比较终末期肝病模型（MELD）评分、血清总胆固醇（TC）水平及CTP评分对乙肝肝硬化失代偿患者的短中期预后的预测价值;分析乙肝肝硬化失代偿期患者病死率与门脉高压相关并发症之间的关系。方法选择2007年12月至2009年9月期间入住安徽医科大学第一附属医院消化内科及感染科病历资料和随访结果完整的77例乙肝肝硬化失代偿期患者,利用制定的乙肝肝硬化临床资料调查登记表,登记相关临床、辅助检查资料并完成预后随访研究。按3个月是否存活详细了解死亡组与生存组的一般临床资料,比较不同MELD评分（MELD≤9分、10≤MELD≤19、20≤MELD≤29及MELD≥30）及不同CTP评分（A、B、C级）3个月死亡组与生存组的差异,同时了解3个月病死率;并分别根据随访3个月、6个月的存活情况分组,对死亡组与存活组中MELD评分、血清总胆固醇值及CTP分值进行比较;应用ROC曲线评价MELD评分、血清总胆固醇值及CTP评分对失代偿期乙肝肝硬化患者3个月及6个月预后的预测能力;利用ROC截断值建立Kaplan-Meier生存曲线,同时分析MELD评分联合血清总胆固醇值对患者预后评估的价值。结果在随访3个月期间共有20人死亡,3个月内总死亡率为25.97%。MELD分值按MELD≤9分、10≤MELD≤19、20≤MELD≤29及MELD≥30分组中,比较3个月死亡组与生存组差异有统计学意义,其X2=29.09,P=0.000;且随MELD分值的升高患者3个月病死率分别为0.00%、10.00%、47.37%、87.50%,随MELD分值的升高,病死率升高。CTP评分按A、B、C级三组比较3个月死亡组与生存组差异有统计学意义,其x2=6.972,P=0.031;且A、B、C三级患者3个月病死率分别为0.00%、18.18%、38.89%,随评分的增加,患者3个月病死率逐渐升高。3个月死亡组与生存组两组间并发症的比较:两组间中重度腹水、肝性脑病、SBP及上消化道出血伴随比例死亡组明显高于生存组（P<0.05）。随访至3个月、6个月死亡组血清胆固醇值显著低于存活组,MELD评分及CTP分值显著高于存活组,且均具有统计学差异（P<0.01）。MELD评分与CTP评分有较强的正相关性（r=0.702,P=0.000）;MELD评分与血清胆固醇有负相关性（r=-0.353,P=0.002）。CTP评分、MELD评分及血清总胆固醇对失代偿期乙肝肝硬化患者3个月及6个月预后评估的ROC曲线下面积分别为0.725、0.898、0.768及0.753、0.898、0.769。利用ROC截断值建立的Kaplan-Meier生存曲线显示MELD评分、血清胆固醇值及CTP评分能评估乙肝肝硬化失代偿期患者短中期的预后（P<0.01）。结论1.低MELD评分患者预后优于高MELD评分者。CTP分级A级患者预后优于C级。血清胆固醇低值患者预后较差。2.MELD评分、CTP评分及血清胆固醇值均可对失代偿期肝硬化患者病情严重程度及短中期预后作出判断,但MELD评分不能完全取代CTP评分。对失代偿期肝硬化患者进行预后评估,应综合MELD及CTP评分进行。总胆固醇值是可预测乙肝肝硬化失代偿期患者短中期预后的指标,但价值有限。3.死亡组患者严重并发症的发生率明显多于生存组,有统计学意义,提示并发症是反映预后的重要指标,应在肝功能评价体系中予以体现。