膈神经移位术对呼吸功能远期影响的研究

论文摘要

背景臂丛神经根性撕脱伤是临床上常见的严重创伤之一,它的治疗仍是创伤外科的难点。神经移位术是它的主要治疗手段,其中膈神经移位术经多年的临床实践已证实了其重建效果要明显优于其他神经移位术,并在全世界多个临床中心推广应用。然而在心胸外科手术中,术中并发膈神经损伤却经常带来较严重的呼吸功能受损,甚至有文献报道需要行膈肌折叠术来改善呼吸症状。所以膈神经移位术对呼吸功能的影响是一个非常令人瞩目的问题。近20年来国内外已有多项中短期研究表明,对术前呼吸功能正常的病例,行单侧膈神经移位术,术后患者可耐受早期肺功能的下降,并且大多在1-3年内呼吸功能可恢复正常,但一直缺少长期随访资料。目的探讨膈神经移位术对各年龄段人群呼吸系统的远期影响及其规律,为临床上确定该手术的安全年龄范围提供依据。方法对1987年至2000年华山医院手外科收治的39例接受膈神经移位术的患者,采用胸透、表面电极膈肌肌电刺激反应、肺通气弥散功能和最大吸气压的检测方法,随访患者膈神经损伤后,膈肌功能和肺功能的远期变化情况,平均随访时间为13.84±3.79年（8～20年）。结果在胸透检查中,94.9%（37/39例）患者出现了患侧膈肌不同程度的抬高,平均较对侧抬高（2.03±1.03）肋间（吸气相）。有53.8%（21/39例）未能观察到患侧膈肌的明显活动或活动度＜0.5肋间,以患者自身健侧膈肌活动度为参照,有66.7%（26/39例）患者膈肌活动度有不同程度的减弱,其中61.5%（24/39例）活动度减少50%以上。10.2%（4/39例）患者膈肌无明显抬高并且膈肌活动度可。未观察到明显的矛盾运动。膈肌肌电检测显示有59.5%（22/37例）刺激患侧膈神经未引出膈肌反应。21.6%（8/37例）刺激后膈肌CMAP波幅≥50%健侧波幅,其中16.2%（6/37例）达到或接近健侧（≥80%波幅）所有32例受检患者最大吸气压均有不同程度的下降,其中96.9%（31/32例）有中重度受损。左侧损伤组和右侧损伤组最大吸气压下降程度无统计学差异。肺通气弥散功能上,平均FVC、平均FEV1和平均TLC均轻度降低:平均TLCO/VA代偿性增高;FEV1/FVC、FRC和TLCO-SB在正常范围。经统计检验发现,膈神经损伤时的年龄与远期FVC和FEV1的衰减值存在正相关,对此取直线回归方程,得到标化FEV1衰减百分比=10.865+移位时年龄×0.696（p＜0.001,调整R方0.278）。以60%预测值为临界点的话,则认为41岁以下风险较小。另外中重度吸烟（吸烟指数＞200）对远期FEV1的负面作用强于轻度或不吸烟,在FVC和TLC上无明显差异。伴行肋间神经移位术以及膈神经损伤的左右侧差对远期肺功能无明显影响。膈神经损伤患者远期卧位与坐位肺功能的差值仍大于正常人。结论膈神经损伤后远期膈肌麻痹依然广泛存在,膈肌功能没有明显恢复现象,但对整体呼吸功能的损害较小,只要有良好的心肺储备则完全可以代偿。做好膈神经移位术的术前筛查和术后康复指导,可以在很大程度上避免呼吸系统并发症的发生。

论文目录

• 缩略语索引
• 中文摘要
• 英文摘要
• 前言
• 第一部分 膈神经损伤后肺功能的远期随访
• 材料与方法
• 结果
• 讨论
• 小结
• 第二部分 膈神经损伤后膈肌的远期功能随访
• 材料与方法
• 结果
• 讨论
• 小结
• 第三部分 膈神经损伤后对呼吸相关生活质量的远期影响
• 材料与方法
• 结果
• 讨论
• 小结
• 全文总结
• 参考文献
• 本研究随访问卷
• 研究生阶段综述
• 综述参考文献
• 致谢