陕西省渭南市中医医院渭南714000
【关键词】新聘护士；护理记录；护理培训
护理记录反映护士在观察、诊疗、护理病人过程中的行为，以及护理工作质量具体化的记录，是衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据。随着病人法律意识不断的增强，医疗纠纷不断上升，护理记录的举证作用与其记录质量密切相关。新聘护士将面对各种护理文书，对护理记录的认识将会对今后的工作产生较大的影响【1】。因此，如何提高护士护理文书记录水平是临床工作的一个重要环节。在培训新聘护士护理文书书写进行评估和干预，取得了较好的效果，先介绍如下：对象与方法
1资料与方法
1.1研究对象
渭南市中医医院新聘护士30名，年龄均在22岁—25岁，都以完成在校基础课，以及10个月的实习阶段。
1.2方法
（1）设计外科护理记录单。根据外科手术患者护理记录的目的，设计护理记录单。第1—5天护士自行记录，第6—10天进行干预。干预前后护士各完成护理记录单5份，培训老师对其进行审阅，并将干预前后护士所记录的护理记录单进行比较和总结。
（2）护理记录单记录原则。①及时：医疗与护理文书应该在评估或是实施医疗护理措施之后立即进行，不得提前、拖延或遗漏，医保诊记录的实效性。②准确：记录内容必须真实、准确，使用医学术、通用的中文和外文缩写，采用法定的计量单位。书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名【2】。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。③客观：医疗与护理文件记录是医护人员所观察和测量到的描述性客观信息，不应该是医护人员的主观看法和解释。记录患者的主观资料时，应准确记录患者原始自诉内容，并用引号标明，同时应补充相应的客观资料。④完整：医疗与护理文件记录应包括患者所有信息。楣栏、页码必须填写完整，各项记录应按要求逐项填写，避免遗漏，记录应连续，不可留有空行或空白，记录后签全名。⑤简要：记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出、避免笼统、含糊不清的表述或过多修辞。⑥清晰：各种记录应按规定的内容和格式书写，除特殊规定外，分别使用红、蓝笔书写各种记录，一般白班用蓝笔书写，夜班用红笔书写，要求字迹清晰，书写工整。
（3）干预措施。①说明护理记录的基本要求及护理记录单填写方法。②普及法律知识，组织护士学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》。③结合具体事例，强调护理记录的重要性。④收集有关护理文书记录缺陷和法律责任辨析的护理文献，组织护士学习和讨论。⑤要求护士对记录的资料进行自查和交叉检查，总结常见的记录缺陷。⑥严格选择带教老师，强调护理工作的严谨性，强化护士工作责任心【3】。
1.3评价方法
根据病历书写基本规范，培训组自制评分标准，涉及记录真实性、准确性、完整性、及时性、清晰度、签名、标点符号、钢笔书写、医学术语、语言基础10各方面。以百分制评分、涂改、刮、粘一处扣2分，标点符号错误和记录缺项以出现频率扣分，一处扣1分，其余各项采取一票否决，≥80分为合格。采用总结和交谈法了解护士对护理文书记录的看法。
2结果
结果显示，培训干预后护士护理记录缺陷发生率较干预前降低，护理记录合格率提高，说明干预有效。
3讨论
3.1强调护理记录的重要性
从护士常见记录缺陷几乎是反馈中得出，初入临床的护士对护理文书记录的重要性认识不足，自我保护意识比较薄弱，护理记录不够严谨。培训中通过普法教育，让其明确护理文书是护士执行医嘱和对病人住院期间病情的客观记录，病人在住院期间有医疗争议时，护理文书有重要的举证作用；通过举例说明和法律责任辨析讨论，让护士明确涂改、刮、粘等现象使护理记录的真实性受到质疑，在医疗纠纷的评定中是医方处于被动地位；签名不全或非亲笔签名将会给医疗事故的评判带来困难等，记录者应对自己的行为负责。
3.2强调护士行为的严谨性
培训中明确规范护理记录的填写要求，制定评分标准有意识地对护士进行训练，针对护士护理记录过程中的常见问题进行原因分析和总结，并及时反馈，做到有的放矢，使理论与实践相结合。护士的工作态度和责任心培养是一个需要长期努力的过程，带教老师的行为对护士具有潜移默化的作用。老师在带教中以身作则，发现问题应及时与手术医生或病房主管护士联系，及时解决问题。
参考文献：
[1]韦桂源.降低外科护理记录缺陷的对策研究[J].中国实用护理杂志，2011，27（27）：69-70.DOI：10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2011.27.130.
[2]刘淑芳，何明霞，许德云等.新聘脑外科护士工作能力的培养探讨[J].中国误诊学杂志，2008，8（20）：4911-4911.DOI：10.3969/j.issn.1009-6647.2008.20.120.
[3]李欢，宁宁，谷波等.成都某三甲医院新聘护士对医院统一培训的认同度及需求调查[J].中华现代护理杂志，2013，19（10）：1204-1206.