庄娘妥曾文彦杨清华莫陵江刘洪芳
(广东药学院附属第一医院影像科广东广州510080)
【摘要】目的：探讨强直性脊柱炎累及骶髂关节的X线、CT、MRI表现及其诊断价值。方法：对72例强直性脊柱炎患者骶髂关节的X线、CT表现和15例患者的MRI表现进行回顾性分析和总结。结果：X线、CT表现为轻度骶髂关节炎30例，中度骶髂关节炎25例，重度骶髂关节炎17例。15例MRI检查显示关节腔、关节软骨、骨髓信号及关节囊等改变。结论：骶髂关节X线平片仍为诊断强直性脊柱炎最简便可行的方法,但对AS的早期诊断不如CT、MRI，而在显示关节滑膜增厚、软骨破坏、韧带损伤方面MRI优于CT检查。
【关键词】骶髂关节；脊柱炎,强直性；放射摄影术
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）34-0125-02
强直性脊柱炎(Ankylosingspodylitis，AS)是以骶髂关节炎及轴关节病变为特征的慢性结缔组织病，多发于20岁左右的男性青年中。早期临床表现和实验室检查均缺乏特异性，影像学能对强直性脊柱炎累及骶髂关节作出较早期的诊断，对减轻患者的痛苦，提高临床疗效有帮助[1]。
1.材料和方法
1.1一般资料
收集2010年5月至2015年6月来我院诊断符合1984vonderLiden纽约修订标准[2]的72例AS患者，男65例,女7例；年龄18～55岁,平均26.4岁,病程7月～9年,平均3.9年。临床表现为不同程度的双侧骶髂关节或下腰部疼痛，痛感向大腿与臀部放射，活动受限，部分病例有胸背部疼痛伴晨僵活动后好转。
1.2X线DR及CT片72例，MRI片15例。
X线采用PHILIPSOptimusDR，骶髂关节加角度平片。CT检查采用GE-HiSpeed双排螺旋CT机，层厚2mm、层距3mm的轴位薄层扫描，取骨窗、软组织窗观察。MRI检查采用飞利浦Achieva1.5T扫描仪，作骶髂关节横轴位及倾斜冠状位SE序列T1WI、T2WI及T2WISTIR压脂，平扫后静脉注射Gd-DTPA增强扫描，剂量为0.1mmol/kg体重；层厚5mm，层距4mm，矩阵512x512。
2.结果
2.172例骶髂关节病变的X线DR、CT影像表现
轻度（Ⅰ～Ⅱ级）骶髂关节炎30例，中度（Ⅲ级）骶髂关节炎25例，重度（Ⅳ级）骶髂关节炎17例。（1）病变部位，病变侵及单侧骶髂关节6例，双侧66例；70例侵及髂骨侧、34例侵及骶骨侧；45例全部骶髂关节受侵、64例中下部关节受侵。（2）骨质异常，①16例骨质稀疏；②58例骨质破坏，骨质吸收，关节面模糊、参差不齐、皮质中断；③55例骨质硬化，关节软骨下呈密度增高，界线模糊；④33例囊状改变，关节面或关节面下小囊状低密度区，以关节的下部髂骨侧多见。（3）本组病例关节间隙均有改变，40例关节间隙模糊不清，21例变窄，7例不规则增宽。
2.215例骶髂关节病变的MRI表现
（1）软骨异常11例,包括软骨信号强度和形态的异常改变。滑膜软骨变为不规则、碎裂，T2WI信号升高、T1WI信号升高或减低。（2）软骨下关节面骨侵蚀10例,关节间隙模糊15例。（3）骶、髂骨的骨髓水肿14例,表现为关节周围骨髓腔内T1WI低信号、T2WI高信号区。（4）关节周围骨髓内脂肪蓄积6例,表现为T1WI、T2WI上高信号区。（5）增强扫描滑膜、骨松质不规则强化。
3.讨论
3.1骶髂关节的解剖学特点及强直性脊柱炎累及骶髂关节的病理改变
骶髂关节分为前下滑膜部与后上1/3或2/3韧带部，滑膜部为真性关节；在骶骨面基本为透明软骨，厚度为髂骨软骨的2～3倍，而髂骨面为纤维软骨，通常在1mm以下。这些解剖特点为骶髂关节炎主要发生在骶髂关节前中下，以髂侧为重的特点提供了理论基础。最近BollowM等[3]通过动态MRI观察进一步证实了该结论。本组病例支持上述等人的观点。AS病因不明，属血清阴性脊椎关节病。多数早期就累及两侧骶髂关节前下1/3～2/3，使滑膜及骨组织充血水肿，圆形细胞浸润和肉芽组织形成，受累部发生骨质破坏和骨质増生。晚期血管翳纤维化，使关节发生纤维强直，纤维组织可因钙化、骨化产生骨性强直[4]。这些病理改变与本组病例的X线平片、CT及MRI所见相吻合。
3.2强直性脊柱炎累及骶髂关节的X线、CT及MRI表现
按照纽约标准[2]强直性脊柱炎骶髂关节炎分为5级。骶髂关节的解剖结构特点决定了X线平片难以显示其早期病变,X线投照时两侧关节面部分重叠、遮盖,不利于病变的识别。0～I级骶髂关节病变主要累及关节滑膜软骨,造成滑膜软骨炎症,X线平片不能显示滑膜软骨的形态变化,CT也难以显示滑膜软骨的形态变化,只有当关节骨质出现侵蚀、破坏以及骨密度发生变化时,CT方能发现病变。X线平片及CT诊断0级病变的价值是十分有限的,本组资料中MRI显示了6例0级病变,而X线平片和CT都未能作出诊断。但是CT诊断AS骶髂关节Ⅰ、Ⅱ级病变较X线平片具有明显的优势,CT克服了X线平片影像重叠的缺点,对于骶髂关节早期病变中的关节间隙、关节骨质异常均能显示,具有较高敏感性；本组X、CT资料分组分度结果证明CT诊断Ⅰ、Ⅱ级病变要明显优于X线平片。
AS骶髂关节滑膜软骨炎症以及关节面下骨松质水肿、渗出、脂肪聚积X线平片和CT不能发现，MRI具有组织分辨率高、多平面成像等多种优点，对其早期病变的显示敏感性及特异性高，同时可显示骶髂关节炎各病程的病理改变，是检查早期骶髂关节病变，判断病情和观察疗效最可靠的方法之一。众多研究表明,MRI对骶髂关节的早期炎症以及活动期的炎症表现具有较高的敏感性[5-6]。AS骶髂关节炎软骨滑膜异常病理表现为关节滑膜组织细胞增生，炎症细胞浸润，关节软骨局灶性减少，基质变性纤维化。在SE序列上呈现T2WI信号升高、T1WI信号升高或减低,滑膜软骨变为不规则、碎裂，Gd-DTPA增强扫描滑膜软骨和软骨下骨质细微的侵蚀区发生强化。关节旁骨髓水肿是骶髂关节炎MR特征之一，也是活动性表现，关节旁（骶髂关节面下多见）水肿、渗出等炎症性改变在SE序列上呈现斑片状长T1、长T2信号异常,而STIR在显示软骨下骨髓水肿方面较为敏感[7-8]，Gd-DTPA增强扫描骨松质内出现局灶性强化。关节面下非对称性分布的窄条状或斑片状脂肪聚积是AS骶髂关节改变的另一个重要征象，SE序列上呈短T1、较长T2信号改变。本组资料的MRI影像分析证实了上述AS骶髂关节病变的MRI影像所见。但MRI上骨皮质为低信号，而且MRI空间分辨率又明显较CT差，故在观察皮质侵蚀、缺损方面的敏感性不如CT。
综上所述，笔者认为骶髂关节X线平片仍为诊断强直性脊柱炎最简便可行的方法,但对AS的早期诊断不如CT、MRI，而在显示关节滑膜增厚、软骨异常、韧带损伤方面MRI优于CT检查，MRI检查是最敏感、最具特异性的骶髂关节炎检查手段。
【参考文献】
[1]盛华强,赵斌.强直性脊柱炎早期骶髂关节病变的MRI研究.医学影像学杂志,2007,17(2):203-205.
[2]李振明.早期强直性脊柱炎骶髂关节病变的X线、CT和MRI比较[J].中国医药科学,2012,2(17):116-118.
[3]BollowM,HermannKG,BiedermannT,etal.Veryearlyspondy-loarthritis:wheretheinflammationinthesacroiliacjointsstarts[J].AnnRheumaDis,2005,64:1644-1646.
[4]李联忠.脊椎疾病影像诊断学[M].北京:人民卫生出版社，1999.317.
[5]Heuft-DorenboschL,WeijerR,LandeweR.Magneticresonanceimagingchangesofsacroiliacjointsinpatientswithrecent-onsetinflammatorybackpain:inter-readerreliabilityandprevalenceofabnormalities[J].ArthritisResTher,2005,8(1):11-14.
[6]董晓强,杨勇,张凌志等.螺旋CT低剂量扫描和MRI检查在强直性骶髂关节炎中的诊断价值研究.检验医学与临床，2015,6:812-813.