常双柯昌云肖劲松刘瑞赵静通讯作者
湖北医药学院附属太和医院湖北十堰442000
【摘要】目的：系统性评价综合护理与常规护理用于食管癌放射治疗致食管炎的临床效果。方法：计算机检索7种数据库，时间截止至2013年8月底。纳入综合护理与常规护理用于食管癌放射治疗致食管炎的随机对照实验，采用Revman5.1软件进行Meta分析。结果：11篇随机对照试验符合纳入标准。放射性食管炎发生率（OR：0.37，95%CI：0.28～0.48；P<0.0001）、不同放射剂量3-4级放射性食管炎发生率（OR：0.43，95%CI：0.31～0.59；P<0.0001）综合护理明显低于常规护理，两组差异有统计学意义。结论：综合护理能有效减低放射性食管炎发生率及严重程度，产生统一的食管癌放射治疗致食管炎护理指南及路径，有待于今后设计严谨，多中心的随机对照试验。
【关键词】食管癌；放射治疗；放射性食管炎；护理干预；Meta分析
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）8-0102-02
Meta-analysisofesophagealcancerradiationesophagitisnursing
ChangShuangKechangyunXiaoJin-songZhaoJing*
（TaiheHospital，HubeiUniversityofmedicine,Hubei442000,Shiyan,China）
【Abstract】Objective:Toevaluatetheclinicalefficacyofcomprehensivenursinginterventionandroutinenursinginterventioninesophagealradiationesophagitispatients.Methods:Datafrom7databaseswereretrievedforthisstudy.SearchtimefromthefirstpublishedtotheendofAugust2014.TheRCTsofcomprehensivenursinginterventionandroutinenursinginterventioninesophagealradiationesophagitispatientswereincluded.Ameta-analysiswasperformedwithRevman5.1software.Results:ElevenRCTsmettheinclusioncriteria.TheRadioactiveesophagitisincidence(oddsratio(OR):0.37，95%CI：0.28～0.48；P<0.0001),anddifferentdoselevel3-4radioactiveesophagitisincidence(OR：0.43，95%CI：0.31～0.59；P<0.0001)weresignificantlylowerincomprehensivenursinginterventiongroupthanroutinenursinginterventiongroup,andthisdifferencewasstatisticallysignificantbetweenthe2groups.Conclusions:Comprehensivenursinginterventioncaneffectivelyreducetheincidenceandseverityofradiationesophagitis.Inordertodevelopunifiedesophagealcancerradiotherapyinducedesophagitisnursingguidelinesandclinicalpathway,amulti-centreRCTwitharigorousdesignisneededinthefuture.
【Keywords】Esophagealcancer；Radiotherapy；Radiationesophagitis；Nursingintervention；Meta-analysis
食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一［1］。放射性食管炎是食管癌放疗的主要剂量限制性毒性，不但影响了患者的生存质量而且限制了治疗强度的提高，防治放射性食管炎对进一步提高食管癌非手术治疗的效果和患者治疗后的生活质量至关重要。国外对放射性食管炎的大量研究表明，放射治疗剂量、放射治疗方案、食管受照射范围、是否合并化疗、黏膜保护剂的使用等均有可能影响放射性食管炎的发生率和严重程度［2］，护理干预的实施有助于患者建立健康的行为模式．提高治疗的依从性，减少并发症，提高生命质量．综合或整体护理模式在临床中的实施不仅改善了护患关系，也极大地调动了患者的积极性，减轻了并发症的发生，提高了患者的治疗依从性，并最终提高了患者的生活质量及治疗效果[3-4]。
目前对食管癌放疗所致的毒副反应的护理方法，临床上还处在传统的放疗护理常规，缺少有关的系统性评价（SR）或以循证为基础的临床实践指南（Clinicalpracticeguidelines），缺少循证护理证据指导下的临床护理实践。本文检索综合护理用于食管癌放射治疗致食管炎比较的随机对照试验，就两种护理方案的临床效果进行评价。
1材料与方法
1.1纳入及排除标准
逐篇阅读文献题目和摘要，剔出明显不符合纳入标准的文献。然后对拟纳入的文献，逐篇阅读全文，根据纳入排除标准确定纳入的文献。所有比较综合护理与常规护理食管癌放疗致食管粘膜炎的随机对照实验（Randomizedcontrolledtrial，RCTs），不管是否采用盲法。语言限制在中文及英文。
排除与食管癌放疗致食管粘膜炎无关的研究；无对照的食管癌放疗致食管粘膜炎的研究；与食管癌放疗致食管粘膜炎护理效果无关的研究。
急性放射性食管炎的判断标准采用RTOG评分标准［5］进行评估。放射性食管炎：0级，无症状；1级，轻度吞咽困难或吞咽疼痛，需用表面麻醉药、非麻醉药镇痛或进半流质饮食；2级，中度吞咽困难或吞咽疼痛，需麻醉药镇痛或进流质饮食；3级，重度吞咽困难或吞咽疼痛，伴脱水或体重下降大于15％，需鼻饲或静脉输液补充营养；4级，完全梗阻、溃疡、穿孔或食管瘘形成。
结局指标：放射性食管炎发生率。
1.2检索策略
以“Esophagealcancer;Radiationesophagitis,Radiationinducedesophagitis,Radiotherapy,NursingCare,”为英文检索词，以“食管癌;放射性食管炎,放射性食管粘膜炎,放射性致食管炎,放疗,护理”为中文检索词，计算机检索PubMed（1997～2014)、CochraneLibrary(～2014年)、JoannaBriggs（JBI）循证卫生保健国际合作中心图书馆（JoannaBriggsInstituteLibrary）、CINAHL（CumulativeIndextoNursingandAlliedHealthliterature）、外文生物医学期刊文献数据库（FMJS，2000～2014)、CBM（1979～2013)、CNKI（1994～2014）。检索时间从建刊截止2014年8月底。并追索已纳入文献的参考文献。
1.3资料提取与质量评价
文献数据提取与质量评价由至少两名经训练合格的评价员背靠背完成,并交叉核对,不同意见与第三位评价员讨论解决。
RCT的质量评价按照Cochrane系统评价员手册5.1.0版的风险偏倚评估标准[6]，包括随机分配方法、隐蔽分组、盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他潜在影响真实性的因素等6个方面。
1.4统计分析
采用Revman5.0软件。统计分析参照Version5.1.0oftheCochraneHandbookforSystematicReviews[6]。二分类变量则用比值比（OR）表示；连续变量则用均数差（MD）表示,所有评价指标都给出95%可信区间（CI），检验水准取α=0.05。当I2＞50%时，纳入的研究将存在较大的异质性。无统计学异质性的数据采用固定效应模型；有统计学异质性者，采用亚组分析探索异质性产生的原因。如不存在临床或方法学异质性，用随机效应模型合并分析。如果研究间存在明显的临床异质性，则只对其进行描述性分析。必要时，采用敏感性分析检验结果的稳定性。通过漏斗图检验发表偏倚。
2结果
2.1筛查结果
初检到文献401篇，通过阅读题目和摘要，排除不符合纳入标准和重复发表的文献384篇；再通过阅读全文，排除6篇文献，最终纳入11篇研究，均为已发表的研究。纳入研究基本特征，见表1。
表1纳入文献基本特征
2.2质量评价
RCT的质量评价按照Cochrane系统评价员手册5.1.0版[6]的风险偏倚评估标准，包括随机分配方法、隐蔽分组、盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他潜在影响真实性的因素等6个方面。
2.3Meta分析
放射性食管炎发生率共纳入9篇[7-8,11-17](1,152例)文献，各试验间经检验无异质性（P=0.52，I2=0%），故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示放射性食管炎发生率干预组明显小于常规护理组，两组差异有统计学意义（OR：0.37，95%CI：0.28～0.48;P<0.0001），见图1。
图1干预组与常规护理组放射性食管炎发生率比较的森林图
不同放射剂量3-4级放射性食管炎发生率共纳入2篇[9,10](266例)文献，依不同放射剂量，分为20Gy,40Gy,60Gy进行亚组分析，各试验间经检验无异质性（I2=0%），故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示3-4级放射性食管炎发生率干预组明显小于常规护理组，两组差异有统计学意义（OR：0.43，95%CI：0.31～0.59;P<0.0001），见图2。
图2干预组与常规护理组不同放射剂量3-4级放射性食管炎发生率比较的森林图
3讨论
本研究结果显示放射性食管炎发生率干预组明显小于常规护理组，3-4级放射性食管炎发生率干预组明显小于常规护理组。
综合护理干预不仅强调心理干预，而且强调包括生理、心理、社会在内的全面护理；综合护理对放射治疗前，治疗过程中、治疗后全程干预；它可以突破常规给予患者针对性的护理干预，而常规护理注重的是对症处理，本研究纳入文献综合护理内容不仅包括健康教育、心理护理、饮食护理、口腔护理、化疗护理和病情观察与对策等，还强调早期干预及针对性的护理干预。本研究结果放射性食管炎发生率综合护理组明显小于常规护理组，3-4级放射性食管炎发生率综合护理组明显小于常规护理组。提示综合护理有效减低放射性食管炎发生率及严重程度。
本研究所纳入的11篇RCT,1篇[12]报道了明确的随机及盲法，2篇为半随机[8,9]，其余并未对随机方法、分配隐藏方案、盲法进行具体的描述。由于部分研究没有明确的随机和隐藏方法；部分研究未采用盲法,以及临床护理内容的不完全相同，可能会导致偏倚。
本研究纳入文献综合护理内容并不完全相同，期望通过今后的研究形成统一的食管癌放射治疗致食管炎护理指南及临床路径。
总之，综合护理能有效减低放射性食管炎发生率及严重程度，产生统一的食管癌放射治疗致食管炎护理指南及临床路径，有待于今后设计严谨，多中心的随机对照试验。
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