苏静1苗士斌2【关键词】精神科保护性约束;潜在法律问题
【中图分类号】R45+【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)03-0168-01精神病患者受精神症状的影响，常发生伤人毁物、自伤自杀、抗拒治疗甚至逃跑等暴力行为。为了保障其安全与住院治疗顺利进行，精神科护士常使用约束具将患者限制在病床上，以防范不良事件。保护性约束是带有强制性、限制人身自由的一种护理行为，它必须能够经得起法律、法规的检验，才能保证规范使用。我国尚无使用保护性约束统一的规范或临床标准，由之引发的医疗纠纷也屡见不鲜。据资料显示，精神科医疗争议中5%以上都涉及保护性约束问题［1］。随着我国卫生法制建设的不断完善，患者的维权意识显著增强，其合法权益一旦受到损害，就要诉讼于法律。与此同时，护士还没有充分认识到护理工作中的每个环节都存在着法律问题［2］。本文从过失角度，对其中的护理过失进行归类与成因分析，探讨潜在法律问题，提出预防对策。
1过失及评判过失的标准
1.1过失:过失是指行为人应当预见或者能够预见自己行为可能发生危害社会结果而没有预见，或者虽然已经预见却轻信能够避免，以致危害结果发生。应当预见或能够预见而没有预见的过失为疏忽大意的过失，已经预见而轻信可以避免的过失为过于自信的过失［3］。
1.2评判标准:评判行为人是否存在过失，目前广泛采用的标准是“违反注意义务说”，即如果行为人未尽到其应尽的注意义务，其行为就存在过失。行为人的注意义务主要来源于法律制度(包括法律、法规、规章制度、技术常规)和道德规范［3］。护理人员的注意义务属于专业注意义务，只要护士在护士活动中违反护理工作有关的法律法规、道德标准，没有履行应尽的注意义务或有缺陷地履行注意义务，都是对注意义务的违反，其行为就存在过失。如果主观上的不良作为，给患者造成严重后果的则为渎职行为，而渎职者须负刑事责任。
2过失分类及成因
保护约束中常为疏忽大意的过失。可分为：(1)无医嘱约束：各医疗单位都规定保护性约束由医师决定，并以医嘱形式下达，而临床上大多紧急情况下首先由护士来判断操作的，而后将病情变化报告医师补开医嘱。如果约束病人发生在交接班时、夜班(值班医师已休息)或一患者多次约束，因护士怕打扰医师、懈怠及缺乏自我保护意识，出现这种情况。(2)滥用约束：约束的目的是为了保护患者的安全。精神科大多为封闭式集中管理，如果患者要求喝水、打电话、心情烦躁时回房间调整等正常需求，遭到护士强硬拒绝，激怒了患者并辱骂护士，而护士则对其约束。(3)随意使用约束：急性期精神病人大多无民事行为能力，由其法定监护人代理，如果工作方法简单，未向监护人说明约束使用的目的、方法与利弊并征求其同意而实施约束的。(4)约束合并症：①骨折：约束时患者常极度反抗，用力不够平稳或过大、过猛导致。②褥疮：因约束时间过长，局部长期受压，没有做好皮肤护理所致。③臂丛神经损伤：约束时肢体未处于功能位置，长时间牵拉和约束套过紧造成。(5)监护失职：对约束患者监护不力，如脱离岗位、睡觉等，没有及时发现和制止其他患者对其施行暴力攻击行为，或约束带被患者解开造成患者用保护带作为自杀工具而自缢。(6)约束护理记录缺陷：缺乏约束期间执行保护性约束规章制度、落实护理措施及效果评价的完整记录。
3保护性约束中过失潜在的法律问题
3.1违反法律法规:《上海市精神卫生条例》第三十二条第三款规定：“因医疗需要或者为防止发生意外，必须对住院治疗的精神疾病患者暂时采取保护性安全措施的，应当由精神科医师决定。”无医嘱约束，属于超权限执业，一旦发生医疗纠纷，将会视为违法行为，护士既委屈又被动。
3.2侵犯患者的知情同意权:《医疗事故处理条例》第十一条明确了在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告诉患者。因未告知患者法定监护人同意，随意约束患者是一种侵权行为，并不受法律保护。
3.3侵犯患者的自由权:我国《宪法》第三十七条规定：公民人身自由不受侵犯，任何公民非经人民检察院批准或者决定，或者人民法院决定，并由公安机关执行，不受逮捕，禁止非法拘禁和以其它方法非法剥夺或者限制人身自由。在管理病人时，不仅满足不了患者正常的生理、心理需求，当患者出现攻击语言时，借助治疗需要的名义限制患者，滥用约束，剥夺了其自由权，同时也违反了《上海市精神卫生条例》。
3.4侵犯患者的生命健康权:《民法通则》第九十八条规定：公民享有生命健康权。约束过程中，如果不认真履行岗位职责，不严格执行规章制度与护理常规，缺乏慎独精神或技术不精，出现约束合并症，使患者身体健康受到不同程度的伤害，是对生命健康权的侵犯，也有悖于护理职业道德和伦理规范。一旦诉讼于法律，追究法律责任，如果侵权人过错程度低、损害结果轻，将通过民事方式解决，如调解、赔礼、赔款等。
3.5犯罪:精神科护士在保障患者安全、防范意外事件的工作中负有不可推卸的责任，如果行为人严重违反了注意义务、擅离职守、不能履行岗位职责，造成患者严重致残或死亡的，将构成医疗事故罪，其不仅受到刑法处罚，同时还要承担民事责任。
3.6举证不能:《医疗事故处理条例》规定，在发生医患纠纷时，医务人员要对自己的医疗护理行为没有过错进行举证，护理记录中没有显示约束的适应证、约束的部位、患者的卧位及解除约束的时间等，缺乏实施护理措施的时间与效果评价，如何时给予生活、心理、卧位护理，约束套松紧、肢体的血液循环与活动情况、皮肤的完整程度及病情是否符合解除约束的指征等。一旦出现护患纠纷，就不能为自己无违反注意义务提供真实有力的证据，这样就会导致举证不能，就要承担举证不能的不利后果［4］。
4防范对策
4.1补充完善保护性约束的规章制度：我国精神卫生法尚未颁布，随着地方精神卫生条例出台，《医疗事故处理条例》的实施，加之病人自我保护意识和对医疗服务质量要求的提高，使安全管理面临着严峻的考验［5］。就此，作为护理管理决策层，应提高管理意识和效能，重新审视新形势下约束患者规章制度的缺陷，识别、评估安全管理的不足。结合临床实际，淘汰原则性的约束制度，依法重新完善制订切实可行的保护性约束的规章制度和质量标准，如约束病人的风险管理制度、医护工作流程与告知程序等重要环节的可操作性临床规范，弥补管理制度的瑕疵和法律法规的缺失，规范约束护理行为。当出现医疗纠纷时，完善的规章制度和执行情况，就是我们举证自己“无过失”的最有力证据［6］。
4.2建立保护性约束质量控制小组。
4.2.1负责对病区护理人员进行培训：使其掌握应对冲动暴力行为的策略和约束病人的技巧。针对不同病人的特点，采取协商合作方式与患者进行沟通，以劝说、诱导和支持性心理护理为主，当无效时可报告医师，遵医嘱使用药物控制或强制性约束。约束时发挥小组的协同作用，用力要平稳，以不伤害患者肢体功能为原则。如果在紧急情况下，护士先实施约束的，应在约束后尽快通知医生补开医嘱。
4.2.2制定保护性约束质量控制流程：即评估-辨证施护-信息控制-报告医师一药物控制-保护性约束-基础护理、专科护理-效果评价-解除约束。指导护理人员何时、如何使用保护性约束及约束后的护理措施与评价，当患者病情稳定后及时解除约束。使约束应用人性化、规范化、程序化。
4.3增强护理人员依法执业意识
4.3.1组织护理人员学习护理工作相关的法律知识：了解法律法规对护理注意义务的要求。熟知病人的基本权利，严格掌握约束病人“有利无伤”的伦理原则：一是有利于病人；二是有利于治疗和康复；三是不伤害病人。
4.3.2定期开展专题研讨：针对实际工作中存在的护理过失，结合法律法规、道德伦理，解析存在医疗风险的严重性和危害性。使法律贴近护理，依法执业深入人心，感悟深刻。
4.3.3利用网络资源：广泛收集信息，将其他医院因保护性约束发生的医疗纠纷、鉴定结果及案例分析在本院的网页上披露，以作为法律教育的素材，警示护理人员要以法行护，明确自己的责任和注意义务，遵守各项诊疗护理操作规程、提供给患者正确的服务是无过错的前提［5］。
4.4强化证据意识的培养：护理文书是证明客观法律事实的直接证据，举证责任倒置要求医疗机构必须提供医疗机构及其医务人员在医疗过程中没有过失的证据，如果护士按规定采取了各种护理措施，而没有全面、客观、准确的护理记录，一旦发生医疗纠纷，对簿公堂时，就没有确凿的证据为自己辩清。因此，应统一约束记录的格式和内容，加强病历书写知识的培训与学习，认真填写保护性约束记录巡视单，做好约束记录的环节质控，保证护理记录的终末质量，使其成为保护医患双方合法权益客观的、合法的证据。
参考文献
[1]杨向东，高玉霞.对住院精神病人约束保护相关问题的探讨［J］.基层医学论坛，2006，10（10A）：660
［2］张优琴，辛亚娟，钱萍萍，等.举证责任倒置后护士证据意识状况调查及分析［J］.中华护理杂志，2004，39(3)：201-203
［3］王利明.侵权行为法归责原则研究［M］.第2版．北京：中国政法大学出版社，2004：304-328
［4］刘理燕，张倬秋.从2例纠纷案例谈精神科护理中潜在的法律问题与管理对策［J］.中国实用护理杂志，2007，23(11)：68
［5］田丹生.护理工作中潜在的法律问题及对策［J］.中国实用护理杂志，2005，2：(4)：67
［6］谢斌，袁训初，曹新妹.关于约束与隔离问题［J］.上海精神医学，2002，14(4):241
作者单位：271100山东省莱芜市荣军医院